Fernando A. Lupo, Adriana Paladini, Guglielmo Sticchi, Attilio Perrone, Salvatore C. Perfetto

Servizio di Neuroradiologia
AUSL LE/1 Ospedale "V.Fazzi"
Piazza F. Muratore
73100 Lecce
fa_lupo@tin.it

INTRODUZIONE: La Sindrome da Apnea Ostruttiva Notturna (OSAS) è una patologia abbastanza frequente caratterizzata da alterazioni del ritmo e ampiezza degli atti respiratori, con inspirazione di una quantità insufficiente di aria che è causa di fenomeni di ipossia. In età pediatrica riconosce processi infiammatori, come l'ipertrofia dell'anello tonsillare di Waldaier o cause malformative dello splancnocranio; in età adulta è secondaria a fattori stenosanti le vie aereo digestive superiori (V.A.D.S.) distinti in: morfologici acquisiti (macroglossia, ipertrofia tonsillare, collassabilità del velopendulo e pilastri, ostruzioni fosse nasali, dismorfismi epiglottici), malformativi dello splancnocranio (Osso ioide basso, ipomandibola, incremento dell'altezza facciale,), funzionali (desincronizzazione muscoli glosso palatali). Questo stato di cose prolungato nel tempo, determina modificazioni strutturali a carico della gabbia toracica e insufficienza funzionale del diaframma; la respirazione risulta prevalentemente orale ed il sonno è agitato, rumoroso, russante.
Scopo del nostro studio è mirato ad evidenziare il ruolo della RM nella dimostrazione degli aspetti morfologici e cefalometrici, mirati quest'ultimi allo studio prevalente dei dimorfismi cranio facciali, per una migliore e più completa definizione pre-terapeutica dei livelli di stenosi alla base della roncopatia OSAS.

MATERIALI E METODI
Nel biennio 2000-2002 abbiamo sottoposto a studio RMN del collo n°115 pazienti ricoverati nel Reparto di Otorinolaringoiatria dell'Azienda Ospedaliera "V. Fazzi", affetti da grave roncopatia, tutti maschi, di età compresa tra 10 e 70 anni.
Tutti sono stati preliminarmente esaminati clinicamente, mediante visita otorino laringoiatrica e, successivamente, studiati con polisonnografia, e cefalometria.
Abbiamo usato un apparecchio RM Philips Gyroscan T5 NT da 0,5 Tesla con bobina di quadratura dedicata allo studio del collo.
I pazienti hanno mantenuto posizione supina con il capo in posizione neutra, fisso senza movimento alcuno. Sono state usate sequenze SE T1 nei piani assiale e coronale,e SPIR T2 nel piano sagittale,con FOV=250 mm,Matrice 256 x 256, Spessore di strato 4 mm, intervallo 0,4. Per ogni paziente sono stati descritti dapprima gli aspetti morfologici delle vie aeree superiori e delle eventuali patologie connesse, dopo, sono state eseguite valutazioni cefalometriche sulle immagini sagittali dapprima con misurazioni lineari ed angolari dei settori anatomici esplorati, completate, poi, con l'introduzione delle Misurazioni Quadrangolari delimitanti il perimetro aereo oro-rino-faringeo interessato nella roncopatia.

MISURE LINEARI E ANGOLARI:
A) SETTORI FARINGEI SUL DIAMETRO SAGITTALE:
1) EPIFARINGE Va dal fornice fino al livello del palato duro,suo limite inferiore, in
corrispondenza del quale abbiamo valutato il diametro sagittale più craniale (Livello A )
2) VELUM PALATINUM Limite superiore: palato duro; Limite inferiore: estremità dell'ugola. A tale livello si ubica la misurazione sagittale intermedia ( Livello B )
3) OROFARINGE Limite superiore: estremità caudale dell'ugola; Limite inferiore: estremo craniale dell'epliglottide,dove si appone la terza misurazione sagittale più caudale ( Livello C )
4) IPOFARINGE : Limite superiore: estremo craniale dell'epiglottide; Limite inferiore: il vestibolo laringeo
B) LUNGHEZZA DEL VELO PALATINO: Fig. 1 (o-o1) (46mm OSAS, 41mm NON OSAS) dalla spina nasale posteriore (punto estremo del palato duro) all'estremità dell'ugola (da 28 a 40 mm di norma)
C) Diametro Antero-Posteriore DEL VELO PALATINO (Calibro): calcolato nel punto in cui è maggiore il suo diametro sagittale. Fig. 1 (p-p1)
D) DISTANZA TRA OSSO JOIDE ( nel suo punto più anteriore e superiore ) e linea mentoniera C2-C3 (n-n1) (36mm OSAS, 27 NON OSAS)
E) ANGOLO CERVICO-EPIGLOTTICO: tra l'asse longitudinale dell'epiglottide e quello del rachide (l-m ^ e-n ) (32° OSAS, 27° NON OSAS)
ANGOLO DI INCLINAZIONE DELL'ASSE LINGUALE o Glosso-Rachideo (angolo formato dal piano passante fra l'estremità antero superiore della lingua e quello passante lungo il rachide ( Fig. 1. angolo h) ( 33° OSAS, 28,3 NON OSAS )

MISURAZIONI QUADRANGOLARI : (Fig.1)
Perimetro rappresentato da:
un lato superiore lungo il palato duro (d-f )
un lato anteriore tra estremità anteriore del palato duro e sinfisi mentoniera (a-c)
un lato inferiore tra la sinfisi mentoniera e spazio discale C2-C3 ( c-d )
un lato posteriore lungo il rachide (h-e) parallelo ad (a-c)
Rapporto fra misure lineari, Angolari e quadrangolari

RISULTATI
La causa prevalente della roncopatia nell'OSAS è risultata nell'80% dei casi una restrizione del mesofaringe per allungamento del velo pendulo associato o meno a macroglossia.
Un 10% ha presentato ipertrofia delle tonsille palatine. Un paziente ha manifestato incremento diffuso delle pareti faringee per deposito lipidico (grande obeso); un altro paziente presentava impegno linfomatoso dell'anello del Waldeyer; un altro soggetto era affetto da espanso linguale.
I rimanenti pazienti soffrivano d'ipertrofia delle tonsille linguali (Fig. 2 ) e rinopatia.
In riferimento ai piani sagittali, i casi esaminati hanno presentato un valore medio del lume aereo del Livello A di circa 30 mm, del Livello B di circa 9 mm, del livello C di circa 15 mm.
La lunghezza media del Velo Palatino è risultata di circa 40 mm,con un diametro max antero-posteriore di circa 10 mm.
Dalle misurazioni quadrangolari abbiamo registrato una alterazione geometrica del quadrilatero anatomico patologico rispetto al quadrilatero del soggetto non OSAS.
In particolare,in tutti i roncopatici OSAS compare nettamente e significativamente aumentato l'Angolo Cervico-Epiglottico e l'Angolo di inclinazione dell'asse linguale,con una deviazione morfologica del quadrilatero di partenza,che arriva ad assumere aspetto rettangolare o a losanga allungandosi verso i piani anatomici più inferiori. Nelle roncopatie da patologie epifaringee il piano superiore del quadrilatero teso fra la spina nasale passante per l'estremità più alta dell'epifaringe coincide col piano passante per il palato duro o al di sotto di esso quando grosse formazioni polipoidi o iperplasie adenoidee ostruiscono il faringe. La distanza fra i piani anteriore e posteriore risulta ridotta nella micrognatia e il quadrilatero tendenzialmente rettangolare assume aspetto romboidale capovolto nella ipoplasia mandibolare con conseguente verticalizzazione linguale. I valori morfo metrici dell'ugola, dell'angolo formato fra il suo asse e il piano superiore tendono ad essere diversi fra le immagini acquisite all'inizio e alla fine dell'esame con conseguente ulteriore riduzione dello spazio faringeo corrispondente, verosimilmente dovuto alla ipotonia da rilassamento muscolare.

DISCUSSIONE
La roncopatia è una sindrome complessa che per poter essere inquadrata necessita di esame obiettivo clinico, studi elettrofisiologici, quali la polisonnografia ed elettromiografia, studi chimico fisici di laboratorio che forniscono informazioni sulla saturazione ematica e sulle eventuali patologie associate ( Endocrinopatie, cardiopatie, ecc..) ed iconografiche delle vie aereo digestive (VADS), mediante valutazioni morfologiche e cefalometriche.
La Diagnostica per immagini, attraverso la Risonanza Magnetica ha apportato grande contributo nella localizzazione dei siti obliterativi e nella valutazione delle alterazioni morfo-funzionali responsabili delle roncopatie associate o meno alle apnee notturne ostruttive ( OSAS)..
Tra i Fattori Responsabili della riduzione del lume delle vie aeree superiori appaiono preponderanti nell'infanzia l'ipertrofia adenoidea, nell'età adulta la macroglossia e la collassabilità del velo pendulo. Spesso nei roncopatici si riscontrano più di un sito obliterativi. Il naso può essere ostruito da una deviazione del setto nasale, da un aumento patologico dei turbinati nasali (rinite vasomotoria o allergica),dalla presenza di polipi.
Altri restringimenti anatomici possono localizzarsi a livello della gola (ipertrofia delle tonsille palatine), al passaggio naso-faringeo (sfiancamento del palato molle e dell'ugola), in corrispondenza della parete posteriore della faringe (deposito di grasso per obesità) e della tonsilla linguale (ipertrofia nei fumatori).
Ulteriori cause possono essere la macroglossia (acromegalia), la microretrognatia, i dimorfismi della cartilagine epiglottide, la posizione bassa e arretrata dello ioide,alterazioni strutturali e funzionali dei muscoli delle vie aeree superiori.
Oltre alle condizioni anatomiche, fattori ereditari, eccesso di peso, età, sesso, abuso di alcool, uso di sedativi e sonniferi, affaticamento, stress e alterazioni ormonali (ipotiroidismo) contribuiscono a determinare l'insorgenza della roncopatia cronica e delle OSAS.
La valutazione otorinolaringoiatria e l'endoscopia delle vie aeree superiori costituiscono il primum movens nell'iter diagnostico e terapeutico delle roncopatie croniche.
Per individuare precisamente i siti anatomici di restrizione aerea è risultata molto utile la Cefalometria, ottenuta mediante RMN acquisita sul piano sagittale che, alla pari della teleradiografia del cranio eseguita in proiezione laterale ed utilizzata in odontoiatria, evidenzia e consente di misurare alcuni parametri, quali la lunghezza del palato molle, lo spazio aereo posteriore, la distanza tra il piano mandibolare e l'osso joide, e le eventuali alterazioni strutturali mandibolari (retrognatia,micrognatia):per questo scopo sono fondamentali i valori degli angoli cefalometrici (Fig.3 e 4).
Concordiamo con molti AA che il sito di più frequente restringimento sia il mesofaringe. Significative, infine, appaiono le modifiche morfologiche che il velopendulo assume rispettivamente nella immagine sagittale Survey di base all'inizio e alla fine dell'indagine, probabilmente dovute alla modifica del tono muscolare (ipertonia iniziale e ipotonia da rilassamento finale) che dimostrano le variazioni di lunghezza e calibro del velopendulo e del relativo lume faringeo che possono correlare e giustificare la roncopatia OSAS.
Inoltre, affiancando alle classiche misurazioni lineari ed angolari, che molto dipendono dalla estensione o flessione del capo e dalla posizione della testa nello spazio senza riferimenti fissi, quelle quadrangolari da noi proposte, è possibile ottenere valori costanti ed accurati. Infatti, la caratterizzazione dei parametri dimensionali da esibire al chirurgo, con punti di riferimento costanti e fissi quali le strutture ossee cervicali e dello splancnocranio, immodificabili rispetto alla pur minima variazione di posizionamento del capo del paziente possono aggiungere alle singole cause di stenosi, la visione d'insieme di tutto il faringe e dello splancnocranio. Trattandosi, infatti, di linee-guida localizzate su settori anatomici ossei, le stesse non vengono inficiate da una eventuale iperestensione cervicale,o da una minimo disallineamento del capo rispetto alla simmetria delle coordinate di riferimento della bobina :il quadrilatero non valuta un' unica linea di riferimento,bensì quattro lati con relativi angoli e ulteriori angoli interni di riferimento i cui valori algebrici dipendono da strutture anatomiche ossee e come tali immodificabili dall'orientamento iniziale del paziente.

CONCLUSIONI: Le valutazioni cefalometriche, attualmente work in progress, rappresentano un possibile parametro di orientamento nella ricerca delle ostruzioni delle vie aree superiori. Gli aspetti morfologici multiparametrici e tridimensionali, ottenibili grazie alla disponibilità di apparecchiature R.M., consentono la obiettiva valutazione del tipo e sede di ostruzione. La confluenza dei suddetti reperti iconografici, insieme ai reperti clinici, agli studi elettrofisiologici di polisonnografia e di elettromiografia ed ai risultati chimico fisici del laboratorio, potranno fornire una indicazione terapeutica più mirata.
.

BIBLIOGRAFIA

1)Chiarugi G. Bucciante L.: "Istituzioni di Anatomia dell'Uomo" Vol.III,Vallardi Milano 1978

2)Rossi G. :"Manuale di Otorinolaringoiatria" Edizioni Minerva Medica 1984

3)Kandel E.R.,Schwartz J.H.,Jessell T.M.: Principi di Neuroscienze 2a Edizione Casa Editrice Ambrosiana Milano 1998

4) Sorrenti G.,Piccin O.,Latini G.,Galasso F.S.,Salizzoni E.,Canini R.,Rinaldi Ceroni: "Studio con Risonanza Magnetica in un campione di dieci pazienti con OSA selezionati per terapia chirurgica".Supplemento al bollettino di informazione dell'associazione italiana di medicina del sonno,1:272-275;2001
5)Lugaresi E.,Cirignotta F., Montagna P.: Pathogenic aspects of snoring and obstructive apnea sindrome. Schweiz Med Wochenschr 1988; 118 (38):1333-7.

6) Suto Y., Matsuda E., Inoue Y.,Suzuky T., Ohta Y.: Sleep apnea sindrome: copmarison of MR imaging of the oropharynx with physiologic indexes. Radiology 1996; 201(2):393-8.

7)Back L.J.,Tervahartiala P.O.,Piilonen A.K.,Partinen M.M.,Ylikoski J.S.: Bipolar Radiofrequency Thermal Ablation of the soft palate in habitual snorers without significant desaturations assessed by Magnetic Resonance Imaging Am J Respir Crit Care Med 2002 Sep 15;166 (6):865-71.

8)G.Fusco, A. P. Garribba, G.C.Ettorre "La risonanza magnetica nella sindrome delle apnee morfeiche a genesi ostruttiva" - Atti Congressuali.

9)Plywaczewki R. et Al.: Acromegaly and sleep apnoea syndrome - case report. Pneumonol Alergol Pol. 2001; 69(9-10):568-73.



ICONOGRAFIA:





FIG. 1: RM sagittale FFE T1 ( TR 129, TE 4, Flip Angle 60° ) Craniometria delle vie aeree superiori in soggetto normale.




Fig. 2 RM SPIR T! Assiale (TR 500, TE 25 ) dopo MdC ev. sul mesofaringe Ipertrofia delle tonsille palatine con deformazione a clessidra del lume faringeo con prevalenza del diametro sagittale sul traverso.





Fig. 3 : RM sagittale FFE T1 ( TR 129, TE 4, Flip Angle 60°) Edentulo; angolo glosso rachideo sottostante l'angolo mentoniero rachideo indice di verticalizzazione linguale. Aumentato il calibro del velo palatino e consensuale riduzione del lume faringeo corrispondente.







Fig. 4 : RM FFE T1 Sagittale ( TR 129, TE 4, Flip Angle 60° ) Marcata verticalizzazione linguale, allungato il velo palatino, riduzione della distanza mentoniero cervicale, verticalizzazione dall'alto verso il basso della linea cervico mentoniera (c-d) di Fig.1, riduzione dell'angolo cervico epiglottico, il tutto compatibile con micrognatia.