P.Colella, G. Angone, E. Alloro, T. Elia*
Radiodiagnostica AUSL BR1 Presidio Ospedaliero A. Perrino,
*ORL AUSL BR1


Introduzione
La regione della testa collo di interesse oncologico mostra una particolare complessità anatomica: è importante definirne con precisione le sedi anatomiche in quanto la localizzazione e l'estensione del processo neoplastico condizionano gli aspetti clinici, patologici e terapeutici di questa patologia.
Oltre il 90% dei tumori maligni della testa collo sono rappresentati da carcinomi squamocellulari.Tuttavia a fronte di questa apparente omogeneità, il comportamento biologico di questi tumori è notevolmente variabile. Il carcinoma squamoso, protagonista assoluto, nelle sue varietà, della patologia neoplastica del distretto, è tipicamente infiltrante nella grande maggioranza dei casi già nelle sue manifestazioni cliniche iniziali. L'infiltrazione raggiunge rapidamente la ricca rete linfatica sottomucosa del distretto, aprendo la strada alla colonizzazione della rete linfatica del collo. La diffusione nella rete linfatica segue itinerari precostituiti ed avviene in genere per tappe successive (livelli ) anche se non mancano salti di stazioni. (1)
Il presupposto fondamentale per un'adeguata pianificazione del trattamento di qualsiasi patologia neoplastica è la corretta stadiazione della malattia.
Per i tumori maligni laringei e faringei le informazioni fondamentali derivano dall'esame bioptico (istotipo), dall'endoscopia e dalla diagnostica per immagini.
La diagnosi è fondata sull'accertamento della neoplasia, sulla valutazione della sua estensione locale, regionale (linfatica), e a distanza, nonché sull' esclusione della possibile presenza di altre neoplasie concomitanti, sia localmente (multifocalità) che in sedi limitrofe. (3)
La diagnosi di natura è fondata sull'esame istologico, di realizzazione più o meno facile a seconda della localizzazione della neoplasia.
La diagnosi di estensione è essenziale per la stadiazione ( tumore primitivoT, diffusione linfatica N, metastasi a distanza M) e per la programmazione terapeutica.
L'imaging ha un duplice scopo:
1.accertare la presenza di una lesione occupante spazio, definirne la estensione, possibilmente delimitandone i confini con i tessuti sani, stabilirne le caratteristiche
2. stabilire l'eventuale diffusione a distanza che, nel settore della patologia neoplastica, è riferita ai linfonodi del collo e del mediastino superiore.
Secondo quanto riportato dalla letteratura, la stadiazione clinica pre-operatoria nelle neoplasie laringee senza l'ausilio delle tecniche di diagnostica per immagini è sottostimata in una percentuale di pazienti da variabile da 40% al 55%. Questo elevato range di errore è imputabile essenzialmente all'impossibilità di definire con correttezza l'invasione degli spazi preepiglottico e paraglottico ed all'infiltrazione dello scheletro cartilagineo. (2)
Scopo del nostro lavoro è stato valutare il ruolo della TC e della RM nello studio delle lesioni neoplastiche della laringe ed ipofaringe.

Materiali e metodi
I pazienti inseriti in questo studio, sono giunti alla nostra osservazione dopo avere eseguito esame endoscopico in rinolaringoscopia a fibre ottiche.
Sono stati selezionati 15 pazienti con patologie neoplastiche epiteliali della laringe e della faringe e sottoposti a TC e RM.
Le modalità di esecuzione dell'esame sono state le seguenti.

TC: Esame TC spirale eseguito con apparecchio Toshiba x-press
Lo studio TC della laringe e dell'ipofaringe deve essere condotto in apnea, con piano di sezione parallelo alle corde vocali, e ciò richiede che il collo del paziente sia bene esteso ed il piano di scansione orientato in base all'immagine di centratura.
Distretto esaminato dall'angolo della mandibola alla base del collo.
Parametri di studio spessore di strato 2-3mm, pitch 1.5.
Il protocollo prevede la somministrazione di m.d.c ev mediante iniettore automatico di almeno 80 ml di m.d.c. a velocità 2-3-cc/sec , 70 secondi di ritardo tra l'inizio dell'iniezione e l'acquisizione delle immagini.
Lo studio è stato completato con scansione in inspirio a livello del piano glottico per valutare la motilità cordale ; nel caso in cui le immagini acquisite in tale fase risultino inficiate da artefatti da movimento, si può suggerire al paziente di inspirare poca aria lentamente attraverso una cannuccia.
RM: Esame RM collo eseguito su apparecchio Philips Giroscan da 1 Tesla
Bobina del collo (neck quoad ) o encefalo in base al distretto da esplorare.
Paziente supino con il collo ben esteso.
Spessore di strato 4 mm
Piani di acquisizione assiali, sagittali e coronali.
Sequenze: SE T1, prima e dopo mezzo di contrasto paramagnetico (dose 0,1 mmol/Kg); in casi selezionati SE T1con soppressione del grasso prima e dopo m.d.c.; TSE T2 per identificazione della lesione.
Sono stati valutati i seguenti criteri: l'eventuale estensione in profondità della lesione, l'identificazione precoce dell'invasione cartilaginea nei carcinomi della laringe e la presenza di metastasi linfonodali, non evidenti all'esame clinico.
Risultati

Nell'ambito dei 15 pazienti esaminati, 6 sono risultati essere affetti da neoplasia a localizzazione glottica , 5 sovraglottica e 4 ipofaringea.
Entrambe le metodiche hanno consentito un'accurata identificazione della lesione neoplastica primitiva segnalata all'esame rinolaringoscopico, laddove la neoplasia presentava cospicue dimensioni.
In 2 casi di neoplasia glottica , la neoformazione cordale di piccole dimensioni si apprezzava alla TC solo come deformazione del profilo cordale, mentre la RM grazie alla elevata sensibilità della metodica , consentiva oltre al chiaro riconoscimento della lesione, la valutazione dell' estensione e in 1 caso l'infiltrazione della commessura anteriore e della lamina dello scudo tiroideo.
In questo ultimo caso la RM ha mostrato una accuratezza diagnostica estremamente superiore alla TC poiché il riconoscimento del coinvolgimento commisurale e cartilagineo ha modificato l'approccio chirurgico.
Anche nello studio dei 5 pazienti affetti da neoplasia sovraglottica la RM ha fornito dettagliate informazione ed è stata più precisa della TC nella valutazione della estensione profonda alla base lingua , grazie alla possibilità di eseguire sequenze sul piano sagittale ;tale piano di studio è stato fondamentale anche nell'identificazione del limite inferiore della lesione, fattore condizionante la scelta terapeutica-chirurgica.
Nei tumori ipofaringei da noi esaminati, l'esame TC rispetto alla RM è risultato più idoneo in relazione ai tempi più brevi di esecuzione.Infatti il costante collabimento del lume della suddetta regione anatomica rende necessaria una valutazione in corso di manovra di Valsalva, eseguibile correttamente con TC spirale in pochi secondi .

Discussione

Nell'ambito dei carcinomi laringei distinguiamo , in base alla sede, tumori sovraglottici, glottici e sottoglottici, non entrando nel merito di una descrizione specifica per sede di insorgenza, è possibile considerare come regioni di diffusione profonda della neoplasia gli spazii pre-epiglottico e paraglottico, la commessura anteriore e lo spazio sottoglottico. (6)
I criteri usati dall'imaging per definire sede ed estensione della neoplasia sono la presenza di massa solida, l'aumento di spessore dei tessuti molli, le alterazioni di enhancement e l'invasione del tessuto adiposo. TC e RM non permettono di discriminare l'entità dell'invasione muscolare, ma dimostrano il coinvolgimento dello spazio paraglottico. (4)
Essendo a tale livello presente tessuto adiposo , di utile ausilio nell'imaging RM sono risultate le sequenze con soppressione del grasso T2 pesate e T1 pesate, che mostrano una precoce infiltrazione da parte della neoplasia, con netto incremento di segnale.




Fig.1
a - TC spirale con mdc: enhancement patologico della corda vocale di destra, tumore glottico.
b - RM, scansione assiale, sequenza SE T1 con mdc., enhancement patologico corda vocale dx.
c - RM scansione coronale, STIR T2: iperintensità di segnale piano cordale a dx.




Per quanto concerne l'infiltrazione cartilaginea , la TC è in grado di rilevare una lisi macroscopica, mentre non presenta sufficiente sensibilità nell'individuare invasioni cartilaginee di piccole dimensioni ( inferiore a 4-6 mm). La RM consente invece di evidenziare la diffusione intracartilaginea, anche in assenza di erosione del pericondrio, visibile come alterazione di segnale della midollare infiltrata : ipointensa in T1, iperintensa in T2, con netto enhancement patologico dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico; da qui la maggiore sensibilità della metodica rispetto alla TC. (12-13)



Fig 2 (a - b): RM sequenza SE T1 prima (a) e dopo mdc (b).
Neoplasia glottica della corda vocale destra con estensione posteriormente alla
cartilagine aritenoide. Ispessimento della commissura anteriore. Alterazione di
segnale della lamina destra della cartilagine tiroidea, indice di infiltrazione.


Nelle lesioni glottiche con compromissione parziale o completa della motilità cordale
( segno clinico indiretto di infiltrazione del muscolo vocale), di utile ausilio è risultata la TC nelle fasi funzionali ( inspirio).
Nei tumori sopraglottici , per la loro precoce tendenza ad invadere la base lingua ed il seno piriforme l'imaging si rende necessario; in questi casi di utile ausilio è risultata essere la RM nella valutazione dell'estensione profonda alla base lingua, apprezzabile nelle sequenze T1 pesate nei piano sagittale, e l'estensione alla glottide nel piano coronale. Lo studio RM nel piano sagittale con sequenze con soppressione del tessuto adiposo , identifica l'invasione dello spazio pre-epiglottico con accuratezza elevata
riportata in letteratura variabile dal 90% al 95%. (7-8-10)
I tumori sopraglottici presentano una crescita in senso caudale, l'identificazione del limite inferiore della lesione è importante ai fini terapeutici-chirurgici, al fine di stabilire la possibilità di un intervento conservativo. Anche in questo caso l'esame TC ed RM possono documentare l'estensione in profondità.



Fig. 3 - Tumore sovraglottico coinvolgente l'epiglottide e la base della lingua.
a - RM scansione coronale, sequenza SE T1 dopo mdc.
b - RM scansione sagittale SPIR T2.
c - RM scansione sagittale SPIR T1 dopo mdc.


L'ipofaringe, strettamente connessa anatomo-funzionalmente con la laringe, comprende tre regioni distinte : la parete posteriore, i seni piriformi e la regione retrocricoidea.
I tumori dell'ipofaringe presentano una prognosi più severa rispetto a quelli laringei per diversi motivi: difficoltà di ottenere diagnosi precoce, alta percentuale di metastasi linfonodali all'atto della diagnosi, elevata probabilità di comparsa di metastasi a distanza, frequente riscontro di tumori sincroni. Il limite maggiore dell' endoscopia è legato all'impossibilità di definire non solo l'estensione in profondità della lesione , ma anche la sua crescita sottomucosa. L'imaging TC e RM dell'ipofaringe è tuttavia fortemente condizionato dall'anatomia della regione, in particolare dal costante collabimento del lume; risulta perciò utile l'acquisizione di scansioni TC durante la manovra di Valsalva, che favorisce l'apertura dei seni piriformi.
Nonostante l'endoscopia risulti superiore all'imaging nella definizione della sede della lesione, TC e RM sono necessarie per l'estensione profonda della neoplasia.Gli obiettivi sono in particolare la dimostrazione dell'eventuale infiltrazione del muscolo costrittore della faringe, delle cartilagini laringee, dei tessuti molli del collo. La RM con l'impiego di sequenze turbo T2 e piani di scansioni coronali permette l'identificazione dell'infiltrazione del muscolo costrittore della faringe e la diffusione ai tessuti molli del collo. (14-15)



Fig. 4 - TC spirale dopo mdc; neoplasia ipofaringe.






Fig. 5 - lesione neoplastica ipofaringe con metastasi linfonodali.
a - RM scansione assiale SPIR T1 dopo mdc.
b - RM scansione coronale SE T1 dopo mdc.


Contestualmente alla lesione l'imaging TC , RM consente una adeguata valutazione della diffusione linfonodale.
La presenza di metastasi linfonodali non evidenti all'esame clinico e soprattutto la diffusione extracapsulare di adenopatie metastatiche condizionano la prognosi.
I criteri impiegati, nell'imaging dei linfonodi con TC e RM, sono di ordine morfologico e volumetrico. Un linfonodo reattivo va incontro ad relativo aumento di dimensioni, simmetrico sia della corticale che della regione ilare e mantiene una forma grossolanamente ovoidale; al contrario la diffusione metastatica si manifesta inizialmente nella corticale con sviluppo multifocale con alterazione della morfologia del linfonodo che diventa rotondeggiante o irregolare. La dimostrazione inoltre di necrosi intranodale rappresenta un indice di certezza di metastatizzazione linfonodale, anche in linfonodi con caratteri morfovolumetrici normali. Tale reperto è evidenziabile e all'esame TC e alla RM come un'area centrale di ipodensità (in TC) e ipointensità (in RM) e con impregnazione periferica dopo mdc ed eventuale infiltrazione dei piani adiposi circostanti. In genere quando la linfoadenopatia presenta margini spiculati e sfumati si può certamente parlare di diffusione extracapsulare. Le due metodiche sono risultate sovrapponibili come accuratezza diagnostica, ma la RM con la sua mutiplanarietà e risoluzione di contrasto ha mostrato una maggiore sensibilità all'accertamento di infiltrazione del tessuto adiposo e delle strutture vascolari facilmente individuabili all'esame RM come signal void. (16)

Conclusioni
La RM, grazie all'impiego più recente di bobine dedicate è divenuta complementare e sicuramente competitiva alla TC.
In dubbi sono i vantaggi della metodica legati alla elevata risoluzione spaziale e di contrasto ed alla possibilità di effettuare una valutazione multiplanare e multiparametrale della regione di studio, sebbene un limite tecnico può essere costituito dalla presenza di artefatti di movimento legati al respiro, alla deglutizione ed alle pulsazioni trasmesse dagli assi carotidei. (5-9-11)
Dal confronto delle due metodiche si evince una indubbia elevata sensibilità della RM nel definire l'infiltrazione cartilaginea, l'estensione verticale delle neoplasie del distretto cervicale e nell'identificare le più piccole lesioni, seppure in ragione della più estesa diffusione sul territorio della TC, del più breve tempo di esecuzione dell'indagine e dei costi più contenuti, la TC rispetto alla RM rappresenta ancora la metodica più utilizzata nella diagnostica oncologica del collo.



Bibliografia

1. Barnes L., Johnson J. Clinical and pathological considerations in the evaluation of major head and neck specimens, part I Pathol. Ann., 21: 173-250, 1986
   
2. Thabet HM, Session DG, Gado MH, Gnepp DA, Harvey JE, Talaat M. Comparison of clinical evaluation and computed tomographic diagnostic accuracy for tumors of the larynx and hypopharynx. Laryngoscope 1996; 106:589-594.
   
3. Ferlito A., Carbone A., De SantoLW., et al. " Early" cancer of the larynx: the concepì as defined by clinicians, patologists, and biologists. Ann.Oto. Rhinol. Laryn., 105: 245-250, 1996
   
4. Becker M.,Larynx and Hypopharynx. Radiol Clin North Am 1998 Sep; 36 (5): 891-920
   
5. Castelijns JA, van den Brekel M.W.M., Magnetic resonance imaging evaluation of extracranial head and neck tumors. Magn Reson Q 1993 Jun; 9 (2) : 113-128.
   
6. Barton F. Branstetter IV., Jane L. Weissman , Normal anatomy of the neck with CT and RM imaging correlation. Radiol Clin North Am 2000 Sep; 38 (5): 925-940.
   
7. Maroldi R., Battaglia G., Maculotti P., Farina D., Chiesa A., Faringe-Cavo orale-Laringe. In: Simonetti G., Del Maschio A., Bartolozzi C., Passariello R., eds. Trattato Italiano di Risonanza Magnetica. Napoli: Idelson Gnocchi 1998: 766.
   
8. Maroldi R., Battaglia G., Nicolai P., et al. CT apperance of the larynx after conservative and radical surgery for carcinomas.Eur Radiol; 7: 418-431, 1997.
   
9. Giron J., Joffre P., Serres-Cousine O. e coll. : CT and RM evaluation of laryngeal carcinomas . J Otolaryngol 22: 284-293, 1993.
   
10. Loevner L.A., Yoseum D.M., Montone K.T., Weber R., ChalianA.A., Weinstein G.S., Can radiologists accurately predict preepiglottic space invasion with MR imaging?; AJR: 169, December 1997.
    
11. Curtin H.D.: Imaging of the larynx 366-389. In: G.E. Valvassori, M.F. Mafee, B.L.Carter, eds. Imaging of the head and neck. Thieme Medical Publishers Inc . New York 1995
    
12. Castelijns JA., Geerten J., Gerritsen GJ., et al. Invasion of laryngeal cartilage by cancer : comparison of CT and RM imaging. Radiology 1988; 167: 199-206.
    
13. Nicolai P. et al. Correlazioni fra diagnostica per immagini ed endoscopia nella patologia neoplastica della laringe e dell'ipofaringe. In Relazione Ufficiale LXXXVI Congresso Nazionale: Endoscopia e diagnostica per immagini in otorinolaringoiatria di F.Piragine.
    
14. Vogl J., Steger W., Grevers G., Schreiner M., Dressel S., Lissner J., MRI with GdDTPA in tumors of larynx and hipopharynx. Eur Radiol 1991;1: 58-64.
    
15. Youseum D.M., Tufano R.P.: Laryngeal imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am 2002 Aug; 10(3): 451-465.
    
16. Youseum D.M., Hurst R.W.: MR of cervical lymph nodes metastasis. Assessment of radiologic criteria. Radiology,167:379-384,1990.