E. SASSANI
AZIENDA OSPEDALI/UNIVERSITA'-U.O.RADIOLOGIA 2-FOGGIA

INTRODUZIONE
L'imaging del bacino puo' oggi avvalersi di numerose metodiche. Le analizzeremo singolarmente richiamando sommariamente i principali concetti di anatomia normale e l'utilita' di ciascuna di esse, in rapporto alle informazioni che puo' fornirci. Illustreremo poi la tecnica con la quale eseguiamo gli esami con le varie metodiche nel nostro centro, in rapporto alle varie patologie, delle quali elencheremo le piu' frequenti. Un concetto pero' ci pare doveroso ribadire: come in tutti gli esami radiologici, e' fondamentale un corretto inquadramento clinico del paziente e soprattutto una collaborazione con il clinico (reumatologo, ortopedico, fisiatra) per indirizzare correttamente l'iter diagnostico.

LE METODICHE DI INDAGINE
RADIOLOGIA TRADIZIONALE
La radiologia tradizionale rappresenta il primo impatto diagnostico e pertanto il piu' delicato: una lesione misconosciuta potrebbe interrompere l'iter diagnostico con gravi conseguenze anche medico-legali. L'esame deve essere pertanto accurato e comprendere necessariamente una proiezione frontale in AP o in PA, quest'ultima soprattutto per lo studio della sinfisi pubica e per ridurre gli artefatti da aerocolia. I piedi e gli arti inferiori sono in intrarotazione per lo studio dei colli femorali. Il tubo radiogeno puo' essere inclinato di 30° in senso caudo-craniale per lo studio in AP del sacro. Altra proiezione utile e' la laterale uretrale per lo studio del collo femorale. Con una tecnica di esposizione ad alto milliamperaggio e con proiezioni corrette, si e' di solito in grado di dirimere i quesiti piu' che in genere sono rappresentate da algie dell'anca, a volte irradiate al ginocchio e da limitazione funzionale. Anche la classica lombosciatalgia o presunta tale non dovrebbe escludere un esame del bacino. Se il risultato dell'indagine e' una sindrome meccanica che orienta verso un'artrosi, l'iter puo' anche interrompersi; altrimenti, nel caso di una sindrome infiammatoria, si puo' completare lo stesso con la scintigrafia, la TC o la RMN.(2)

TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA
E' una metodica ormai conosciuta e consolidata che offre particolari vantaggi nello studio del bacino, in particolare per l'assenza di sovrapposizione delle strutture che costituisce il limite principale dell'indagine rx, e per la possibilita' di indagine sulle parti molli perischeletriche. Essa consente infatti di studiare anche il "contenuto" del bacino, svelando a volte la causa della sintomatologia, anche se estranea alla componente ossea (pensiamo ad esempio alla patologia degli psoas o a quella degli organi pelvici). La possibilita' relativamente recente di disporre di apparecchi di tipo spirale o addirittura multistrato, consente poi di abbinare la accuratezza dell'indagine con la estrema rapidita' e con la possibilita' di ricostruzioni multiplanari. In genere noi eseguiamo l'esame con tecnica tradizionale per non inficiarne la qualita', considerando che le regioni da esaminare non sono molto estese ed anche con tale tecnica, il tempo per eseguirla non e' eccessivo. Qualsiasi sia il quesito diagnostico, le scansioni che noi eseguiamo hanno uno spessore massimo di 3 mm con lo stesso intervallo; alcune volte ci avvaliamo dell'algoritmo di acquisizione ad alta risoluzione (studio di osteomi). Le principali indicazioni all'esame tc restanto infatti quelle che riguardano lo studio della corticale ossea, la presenza di frammenti ossei post-traumatici o degenerativi all'interno delle articolazioni, nelle artropatie erosive delle sacroiliache, per la misurazione degli angoli di antiversione femorale.(1)

RISONANZA MAGNETICA
I principali vantaggi di tale metodica sono costituiti da uno studio bilaterale, multiplanare e multiparametrico e dalla possibilita' di studiare la spongiosa e le parti molli peri-scheletriche. Noi ci avvaliamo di un apparecchio di 0,5 T e conduciamo l'esame con bobina corporea per studiare comparativamente le anche e per evitare la perdita di segnale. Eseguiamo sempre le acquisizioni T1 dip. in coronale ed assiale, integrate da T2 e DP, in assiale. Abbiniamo le STIR in assiale se il quesito e' una osteonecrosi ed in coronale per lo studio delle sacroiliache. Non somministriamo quasi mai il gadolinio, a meno che non sospettiamo una patologia neoplastica, per distinguere un versamento da una sinovite o anche, nel caso di edema midollare diffuso, per evidenziare meglio una rima di frattura, quando questa e' responsabile del quadro che esita verso una algodistrofia.

ECOGRAFIA
E' una metodica molto valida che, in associazione con la radiografia standard, consente di giungere il piu' delle volte alla diagnosi con risparmio economico e senza ulteriore irradiazione del paziente. Inoltre essa permette anche interventi semplici (aspirazione di raccolte sotto controllo etg). Le principali indicazioni all'ecografia riguardano le componenti muscolo-tendinee e bursali, oltre che le patologie contigue come linfoadenopatie o alterazioni vascolari.

LE PATOLOGIE NON TRAUMATICHE
Nella tabella I sono riassunte le patologie principali ad eziologia non traumatica che interessano il bacino e delle quali ci occuperemo.

PATOLOGIA ARTICOLARE	PATOLOGIA TUMORALE
Coxartrosi	Borsite periarticolare
Patologie infiammatorie	Tumori sinoviali dell'anca
Osteonecrosi ed algodistrofia	Tumori della cintura pelvica

PATOLOGIA ARTICOLARE
Coxartrosi
Non ci soffermeremo sulle cause e sulla epidemiologia di una patologia articolare a tutti nota e molto diffusa, con coinvolgimento della popolazione a partire dai 40 anni, con predilezione per il sesso femminile. Il sintomo principale della affezione e' il dolore, piu' che la limitazione funzionale.(4) L'esame radiografico standard ci fornisce in genere tutte le informazioni necessarie. Eseguito nella proiezione AP ed in quella laterale per la valutazione completa della rima articolare, esso mostra segni definiti fondamentali che a volte precedono la sintomatologia, creando una dissociazione clinico-radiologica: questi sono rappresentati da:

Riduzione asimmetrica della rima articolare, spesso antero-superiore;

Addensamento osseo subcondrale;

Geodi o lacune subcondrali;

Osteofitosi pericondrale;(Fig.1)
E' importante, per fornire una diagnosi etiologica-radiologica, ricercare una causa sulle radiografie, in quanto presente nel 60% dei casi. Bisogna ricercare in particolare: una malformazione lussante, una protrusione acetabolare, una deformazione della testa, segni di pregresse fratture, calcificazioni. La diagnosi differenziale deve essere posta con la coxite infiammatoria (esame dei dati clinici, interlinea ridotta in modo globale, erosioni ossee, osteopenia localizzata), la coxopatia pagetica (modificazione della struttura ossea). In pratica nella coxartrosi non complicata l'iter diagnostico puo' concludersi con l'esame radiologico tradizionale, a meno che le alterazioni siano minime e non corrispondenti alla sintomatologia; la Tc e' infatti piu' sensibile nella detezione di geodi e di osteofiti. La RMN in genere superflua.

Patologie infiammatorie
Le malattie infiammatorie articolari sono molto frequenti a livello del bacino, potendo interessare sia le articolazioni sacroiliache, sia le coxofemorali.
Sacrolieite
I segni elementari di infiammazione sacroiliaca da una demineralizzazione dei margini articolari come segno precoce, seguito poi da erosioni multiple ed infine dall'addensamento soprattutto del versante iliaco.(Fig.2) In fase piu' avanzata i segni differiscono a seconda dell'eziologia. Nella spondilite anchilosante prevale l'anchilosi e che e' in genere bilaterale e simmetrica associata a ponti ossei, dovuti all'ossificazione ligamentosa, evidente nel versante posterosuperiore. Nella psoriasi prevale l'unilateralita' della lesione ed e' meno frequente l'anchilosi. I restanti segni sono analoghi alla spondilite. Anche la malattia di Reiter ed alcune patologie digestive possono colpire le articolazioni sacroiliache ed in questo caso saranno i dati clinici ad aiutrci nel porre una diagnosi corretta. L'artrite reumatoide non interessa frequentemente le ASI; quando cio' accade, il coinvolgimento e' in genere monolaterale e prevalgono i fenomeni erosivi. In genere anche in questo caso la radiografia standard e' sufficiente per porre la diagnosi ed il ricorso a metodiche piu' sofisticate e' necessario nei casi dubbi o quando la localizzazione e' monolaterale o se i sintomi sono evidenti e l'RX e' negativo.

Coxite
Le lesioni elementari sono comuni alle altre localizzazioni (demineralizzazione dei margini articolari, scomparsa dell'orletto addensato della corticale della testa femorale, riduzione globale dell'interlinea articolare). Le principali patologie che possono interessare la coxofemorale in modo simmetrico o asimmetrico sono l'artrite reumatoide e la spondilite anchilosante.(5) Malattie meno frequenti sono la condrocalcinosi articolare, la Malattia di Forestier, la gotta, l'iperparatiroidismo, quest'ultima particolarmente frequente, data la patologia renale diffusa che provoca estese zone di riassorbimento osseo sottoperiosteo, analogamente a quello che si verifica a livello delle mani, principalmente a livello sacrale.

Osteonecrosi ed algodistrofia
L'osteonecrosi asettica della testa femorale(ONA) si verifica quando una ostruzione del circolo arterioso terminale della testa femorale provoca appunto una necrosi della stessa e si differenzia dalle forme benigne come l'algodistrofia, in quanto evolve inesorabilmente verso il collasso irreversibile e artrogeno. Le principali cause sono riportate nella tabella II:

Alcolismo

Iperlipidemia

Gravidanza

Pancreatite

Emoglobinopatie

Disbaria

Radioterapia

Chemioterapia

Malattia di Gaucher

Idiopatica

Nel decorso di questa patologia si distinguono 5 fasi che corrispondono alle alterazioni anatomopatologiche:

Fase I di morte cellulare

Fase II risposta infiammatoria

Fase III sviluppo dell'interfaccia reattiva

Fase IV progressione della cicatrizzazione

Fase V indebolimento della struttura ossea
Il sintomo clinico principale e' il dolore con associato versamento articolare.La sua evoluzione e' costitutita da una coxartrosi con distruzione articolare.(6)I segni radiografici principali della ONA, a seconda dello stadio evolutivo,sono riassunti nella tabella III:

Stadio 1 : quadro rx negativo

Stadio 2: alternanza di zone addensate e di geodi

Stadio 3: segno della semiluna

Stadio 4: perdita della sfericità' della testa femorale con persistenza dell'interlinea

Stadio 5: Coxartrosi secondaria

Abbiamo evidenziato lo stadio 1 per sottolineare l'importanza del ricorso in questi casi a metodiche piu' sofisticate, ed in particolare della RMN, considerando che la TC non offre particolari vantaggi e soprattutto fornisce segni non del tutto specifici (scomparsa dell'asterisco, perdita di sfericita' della testa). La RMN, valutando selettivamente la spongiosa, e' sensibile, nelle fasi precoci piu' della scintigrafia. Il segmento necrotizzato puo' avere una aspetto adiposo, con segnale iperintenso in T1, piu' frequente nelle fasi precoci o un aspetto edematoso con iperintensita' in T2 o un aspetto fibroso con ipointensita' in tutte le sequenze, piu' frequente nelle fasi tardive. La DD va fatta con le microfratture da stress e con l'algodistrofia nella quale manca la linea di demarcazione. sempre presente nell'ONA.(Fig.3) L'algodistrofia colpice prevalentemente il giovane e l'uomo di eta' media. I segni clinici sono la zoppia ed il dolore. La regressione e' spontanea nel giro di qualche mese. Non si ritrovano in genere precedenti traumatici. Anche in questo caso la metodica d'indagine da preferire e' la RMN, in quanto la radiografia puo' mostrare solo a volte una rarefazione trabecolare della testa. Il segnale e' ipointenso in T1 ed iperintenso in T2, in ragione dell'edema intraspongioso. A volte si apprezzano strie piu' iperintense in T2 per la presenza di fratture trabecolari.

PATOLOGIA TUMORALE
Borsite periarticolare
Esistono nel bacino diverse borse. Ricordiamo la piu' grossa e sempre presente borsa dell'ileopsoas che e' situata posteriormente al tendine inserzionale distale ed anteriormente alla capsula articolare; vi sono poi le borse pertrocanteriche, in corrispondenza delle inserzioni dei muscoli glutei. Infine le borse ischiatiche in numero di due, l'una a livello sottocutaneo e l'altra tra la tuberosita' ischiatica ed il grande gluteo. Da notare che mentre la distensione della borsa dell'ileopsoas si verifica quasi sempre in occasione di una sofferenza articolare, fungendo da valvola di sfogo dell'articolazione, le altre borsiti si manifestano in seguito a traumatismi reiterati. La sintomatologia infatti, nel primo caso e' difficilmente distinguibile da quella di un'artropatia generica o da una oosteonecrosi, con dolori all'anca, irradiato al ginocchio ed impotenza funzionale; nel secondo caso invece e soprattutto nelle borsiti ischiatiche, la clinica e' molto simile a quella della sciatica, anche perche' esistono strette correlazioni anatomiche tra il nervo e le strutture attraversate (si pensi al carrefour ischiatico. L'imaging si basa sull'esame ecografico delle regioni interessate e sulla tc, nel caso della borsite dell'ileopsoas, con evidenza a volte di una massa fluida a contenuto omogeneo con eventuali calcificazioni.(Fig.4). L'esame RMN occasionalmente rileva tali patologie, ad esempio nei pazienti con sospetta osteonecrosi. Scarso peso ha la radiografia standard.

Tumori sinoviali dell'anca
Sotto questo termine sono raggruppate tre patologie che hanno in comune la partenza dalla membrana sinoviale che puo' proliferare in forma benigna (Sinovite villonodulare), maligna (Sarcoma sinoviale) o andare incontro a fenomeni di metaplasia calcifica (Osteocondromatosi sinoviale).
Osteocondromatosi sinoviale
E' la piu' frequente delle tre e facilmente diagnosticabile con la radiografia standard a meno che la capacita' condrogenetica acquisita dai condrociti non tenda a produrre solo corpi cartilaginei con scarsa componente ossea nel qual caso le formazioni saranno radiotrasparenti ed apprezzabili con difficolta'. La Tc e' utile per precisare meglio la topografia dei corpi calcifici e per lo studio dello spazio retrocotiloideo.

Sinovite villonodulare
Consiste in una proliferazione benigna della membrana sinoviale con tessuto di granulazione, ricco di pigmenti ferrici.(7) L'anca, dopo il ginocchio, e' la seconda perfrequenza di interessamento. In genere e' monolaterale ed ha una discreta latenza clinica con dolori che si protraggono per diverso tempo. Il piu' colpito e' il sesso maschile, in eta' relativamente giovane. All'esame standard si apprezza una riduzione della rima articolare asimmetrica con geodi. E' presente una demineralizzazione per l'iperemia articolare. La metodica che ne consente la diagnosi e' senza dubbio la RMN che consente con le acquisizioni fortemente pesate in T2, nelle quali il segnale decade fortemente per la presenza di emosiderina, di porre una diagnosi differenziale con i versamenti di altra natura. Ovviamente cio' non e' sempre vero anche in considerazione delle varie componenti il liquido articolare (panno, lipidi, elementi cellulari).
Sarcoma sinoviale

Si differenzia dalla precedente essenzialmente per la presenza di calcificazioni. Esso e' un tumore delle parti molli che raramente invade l'osso e che puo' manifestarsi con un gonfiore alla radice della coscia. Anche in questo caso la diagnosi e' possibile con la TC (studio delle calcificazioni) e con la RMN. Il ricorso all'ago biopsia non e' infrequente.

Tumori della cintura pelvica
Non ci occuperemo di ogni singolo tumore sia della componente ossea, sia di quella muscolo articolare. Le principali patologie espansive del bacino sono riassunte nella tabella IV. Ci preme piuttosto sottolineare alcuni concetti fondamentali. La compartimentazione del bacino non offre una barriera efficace all'espansione delle masse tumorali, in particolare quelle che si estendono inferiormente verso la coscia. E' per questo che,in funzione di un intervento piu' o meno demolitivo con gravi ripercussioni psicofisiche per il paziente, il ruolo del radiologo, a parte quello di tipizzare il piu' possibile una lesione, deve definirne il bilancio spaziale. Inoltre c'e' da dire che la distinzione tra benignita' e malignita' non e' sempre certa e le speranze alimentate dalla RMN sono andate in parte deluse.(8) In uno studio prospettico di 87 casi di tumori dell'apparato locomotore la RMN ha dimostrato che la diagnosi di malignita' era corretta solo nel 55% dei casi e sovrastimata nel 39%. In alcuni casi ad esempio la presenza dell'edema sovrastimava l'estensione della neoplasia. Altro aspetto importante e' il controllo evolutivo di una neoplasia trattata. In questo la RMN si e' dimostrata molto effica anche e soprattutto per la possibilita' di esplorazione ad ampio campo.

TUMORI OSSEI E CARTILAGINEI	TUMORI DELLE PARTI MOLLI
Benigni (Encondroma esostosiTCG, Cisti ossea aneurismatica)	Benigni (Lipoma, Fibroma, Condromixoide)
Maligni (Cordoma,Condrosarcoma, Ewing, Osteosarcoma, Metastasi)	Maligni (Liposarcoma, Istiocitoma, Rabdomiosarcoma,Metastasi)

CONCLUSIONI
Abbiamo cercato di riassumere le patologie piu' frequenti della cintura pelvica e di suggerire, sulla base della nostra esperienza, alcuni iter diagnostici. Ricordiamo comunque che la collaborazione con il clinico e l'integrazione con i dati clinici restano principi imprescindibili per giungere ad una corretta diagnosi.

BIBLIOGRAFIA

1. Anda S.,Terjesen T.Kvistad K.: Computer tomography measurement of the acetabulum in adult dysplastic hips: which level is appropriate?Skeletal radiology,1991,20,267-271.
2. Chevrot A.: Imaging clinica dell'anca e del bacino.Verduci editore
3. Chevrot A.,L'Huillier F.,Dupont A.M.,Rousselin B.,Richard O.,Vallee C.,Godefroy D. : IRM de hanche.Technique.Anatomie.J.Radiol.,1990,71(11),587-591
4. Delbarre F. : La coxarthrose.R.Dacosta,Paris,1973
5. Drape J.L.,Benacerraf R.,Kahn M.F.: Polyarthrite rumathoidde l'adulte.Encycl.Med. Chir./Paris-France),Radiodiagnostic,1995,31-306-A-10
6. Maldague B.,Vandeberg B.,Malghem J.: Osteonecrose ed pseudo osteonecrose de la tete femorale.In: IRM osteoarticulaire.Morvan G.,Godefroy D.,Sauramps medical,Vigot,1990
7. Roy C.,Le Bras Y.,Leloir L.,Paneau D. : Kystes sinoviaux de la hanche.Diagnostic par tomodensitometrie et imagerie par resonance magnetique.J.Radiol., 1990, 71, 245- 251
8. Vanel D.,Shapeero L.G.,De Baere T. Et coll. : Mr imaging in the follow-up of malignant and aggressive soft-tissue tumors. Radiology, 1994, 190, 263-268

DIDASCALIE DELLE FIGURE


Fig.1: Radiografia standard dell'anca dx. Coxartrosi



Fig.2: TC ad alta risoluzione dell'anca sn. Grosso geode femorale



Fig.3: RMN dell'anca sn. Acquisizioni pesate in T1.Area di sofferenza ischemica subcondrale della testa femorale.



Fig.4: RMN dell'anca dx.Acquisizioni pesate in T2. Osteonecrosi dell'anca dx con orletto di separazione iperintenso.