G. Vella, A. Giannini, L. Falcone, T. Garribba

Azienda U.S.L. BA/4
Servizio di Radiologia P. O. "Di Venere" - BARI
Direttore Angela Patrizia Garribba


INTRODUZIONE

Le cisti aracnoidee sono raccolte liquorali circoscritte, delimitate da aracnoide normale, più spesso di origine malformativa, che si sviluppano tra la superficie cerebrale e la base o la volta cranica.
Esse possono essere comunicanti o non comunicanti con le cisterne e riscontrarsi ubiquitariamente all'interno del cranio, pur prediligendo la fossa cerebrale media ed in particolare la scissura silviana.
Clinicamente sono spesso asintomatiche e possono essere associate a deformità ed asimmetrie del cranio. In alcuni casi determinano segni di ipertensione endocranica ed effetto massa in relazione a meccanismi a valvola o ad aumento della pressione osmotica della cisti esclusa.
Riportiamo un caso di rottura di cisti aracnoidea con formazione di ematoma subdurale, complicanza potenzialmente pericolosa per la stessa vita del paziente.
Ne riteniamo interessante la descrizione per la relativa rarità dell'evento.


DESCRIZIONE DEL CASO


Il paziente, calciatore dilettante di 17 anni di sesso maschile, ha riferito cefalea subcontinua da circa 1 mese, dopo aver partecipato ad evento sportivo in assenza di trauma cranico diretto e da due settimane cefalea continua con alcuni episodi di vomito, l'ultimo dei quali la mattina del ricovero.
E' stata eseguita TC encefalo in regime d'urgenza che ha messo in evidenza ematoma sudurale emisferico a sinistra, cisti liquorale temporale omolaterale, megacisterna magna e modesta compressione del ventricolo laterale dello stesso lato senza shift della linea mediana.
La RM dell'encefalo, eseguita successivamente, ha evidenziato la continuità anatomica tra la cisti e lo spazio subdurale omolaterale.
L'esame RM è stato condotto su apparecchiatura superconduttiva da 1.5 T (GE Signa Horizon) utilizzando bobina per l'encefalo e sequenze SE T1 (Tr 600, Te 10, nex 1, Thickness 5.0), FSE DP-T2 (Tr 4700, Te 13/90, nex 1, Thickness 5.0) e FSEIR (Tr 8200, Te 91, nex 1, Thickness 5.0, TI 2000) nei tre piani fondamentali dello spazio.
Le sequenze SE T1 e FSE T2 pesate hanno confermato la presenza di raccolta fluida subdurale e della cisti temporale, entrambe con segnale similiquorale, apparentemente omogeneo ed ipoplasia del parenchima cerebrale del lobo temporale corrispondente.
La sequenza FSEIR, Fast Spin Echo Inversion Recovery, denominata comunemente FLAIR, ha dimostrato che l'intensità di segnale sia della cisti aracnoidea che della raccolta subdurale fosse sovraliquorale e disomogenea per la presenza di stillicidio ematico in atto secondario alla rottura di vasi venosi a ponte della parete meningea della cisti.
Il paziente è stato sottoposto quindi a derivazione liquorale cisti-peritoneale.


DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Le cisti aracnoidee sono attualmente inquadrate fra le malformazioni congenite e considerate il risultato di una anomalia di sviluppo della meninge primitiva.
Alcune cisti aracnoidee originano secondariamente ad una reazione infiammatoria leptomeningea, trauma cranico, emorragia subaracnoidea primitiva: si tratta di raccolte liquorali che si sviluppano nel contesto dell'aracnoide e sono delimitate da una parete costituita da cellule aracnoidali e da tessuto fibroso.
Il loro contenuto è costituito da liquor cefalo-rachidiano che talvolta può essere iperproteico o emorragico.
Il comportamento biologico delle cisti aracnoidee non è univoco: infatti, mentre alcune cisti rimangono stazionarie nel tempo, altre tendono a crescere sia perché dotate di attività secretoria propria, sia perché si sviluppano meccanismi a valvola unidirezionale. Il tessuto encefalico circostante può essere compresso ma anche displasico o ipoplasico [1, 2, 3, 4].
Per quanto riguarda la distribuzione anatomica, le cisti aracnoidee sono più frequentemenete localizzate nella fossa cranica media con percentuali di incidenza come di seguito riportate [5,6].


SOPRATENTORIALI SOTTOTENTORIALI


Temporali (77.5 %) Retrocerebellari (19 %)
Soprasellari (43 %) Emisferiche (19.5 %)
Convessità (12%) Mediane (9%)
Quadrigeminali (7.5%) Clivali (3%)
Interemisferiche (5 %) Angolo ponto-cerebellare (casi isolati)


Clinicamente possono decorrere asintomatiche e costituire reperto occasionale oppure essere causa di sintomatologia legata sia alla loro sede ed estensione, sia agli effetti compressivi sulle strutture contigue.
L'epilessia, la pubertà precoce, l'idrocefalo ostruttivo sono i sintomi più frequenti.
Poiché sulla superficie cistica possono decorrere vasi venosi "a ponte", complicanze emorragiche intracistiche o ematomi subdurali pericistici possono insorgere per traumi lievi o anche spontaneamente [4,7,8,9]. In questa evenienza il segnale della cisti varia in ragione del contenuto di emoglobina o si associa una raccolta ematica sottodurale.
Le cisti aracnoidee sono di semplice riscontro: la Tomografia computerizzata e la Risonanza Magnetica mettono in evidenza una massa tondeggiante od ovale, di densità ed intensità di segnale simil-liquorale, anche se il variabile contenuto, proteico o emorragico, può modificare il loro pattern.
La rottura spontanea di una cisti aracnoidea con associato ematoma subdurale è una evenienza abbastanza inusuale [2,5,7,8,10] , potenzialmente pericolosa ma clinicamente subdola con possibili ritardi diagnostici e di conseguenza terapeutici.
Nel caso riportato, nonostante in anamnesi compaia una possibile causa traumatica come la partecipazione ad un evento sportivo, riteniamo che la rottura ed il conseguente ematoma subdurale cronico in fase di riacutizzazione, siano stati dovuti ad una rottura spontanea con ritardo diagnostico di circa 30 giorni.
Le sequenze FSEIR, da noi routinariamente inserite nel protocollo standard di studio dell'encefalo, hanno consentito di rilevare il sanguinamento attivo della parete cistica.
Il paziente è stato trattato con terapia conservativa di derivazione cisti-peritoneale con catetere successivamente rimosso.


BIBLIOGRAFIA

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8. Ergun R, Unusual complication of arachnoid cyst: spontaneous rupture into the subdural space. Acta Neurochir 1997
   
9. Lipinski CA, Acute rupture of an arachnoid cyst after minor head injury. Pediatr Emerg Care 1997
   
10. Mori K, Arachnoid cyst is a risk factor for chronic subdural hematoma in juveniles; twelve cases of chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst. J Neurotrauma 2002

ICONOGRAFIA



Fig.1 TC encefalo s.m.c.
Cisti aracnoidea in fossa cranica media sinistra, ipodensa simil-liquorale (A) , omogenea con ipoplasia del lobo temporale; il contorno osseo della grande ala dello sfenoide è "bombato" ed assottigliato con aumento della profondità della fossa cranica media; megacisterna magna (freccia). Coesiste raccolta extracerebrale a densitometria simil-liquorale con modica compressione del ventricolo laterale (B) .




Fig 2 RM encefalo sul piano assiale
Immagini SE T1 pesate (A-B) : cisti aracnoidea temporale sinistra e raccolta subdurale fronto-parietale omolaterale a bassa ed apparente omogenea intensità di segnale simil-liquorale. Immagini FSEIR T1 pesate (C-D) : la cisti e la raccolta presentano intensità di segnale sovraliquorale con sporadici ed irregolari spots iperintensi.





Fig. 3 Immagini FSE T2 pesate sui piani assiale (A-B) e coronale (C) : in entrambi i piani è
evidente la soluzione di continuità della parete cistica e la continuità anatomica tra la cisti e la raccolta subdurale (frecce). Sono inoltre evidenti segni di edema del parenchima cerebrale contiguo caratterizzati dalla cancellazione degli spazi subaracnoidei corticali fronto-parietali (B) .