CARDIOPATIA ISCHEMICA:ESEMPIO DI UN APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO IN URGENZA

DR.PASQUALE DI FAZIO - MEDICINA NUCLEARE - DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOTERAPIA - ASL BA2 - PO BARLETTA
DR. GIANLUIGI MINERVINI - CARDIOLOGIA - ASL BA2 - PO BARLETTA

La cardiopatia ischemica come causa di dolore toracico acuto rappresenta una delle condizioni cliniche ove un adeguato e rapido inquadramento diagnostico se associato a conseguente adozione di risolutivi protocolli terapeutici può modificare la prognosi di malattia in questa tipologia di pazienti .
Il case report presentato testimonia come la corretta interpolazione tra metodiche di imaging cardiaco consenta il superamento dei limiti diagnostici specifici delle singole metodiche e un incremento della specificità per le metodiche diagnostiche di primo utilizzo.

CASE REPORT
PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE

• Paziente di sesso maschile, anni 40
  
• Attività lavorativa sedentaria
  
• Attività fisico-sportiva periodica
  
• Fattori di rischio presenti :
  
  • fumatore
    
  • soprappeso
    
  • decremento del colesterolo HDL (25 mg\dl)
  
  
• Fattori di rischio assenti:
  
  • familiarità per cardiopatia ischemica
    
  • diabete
    
  • ipertensione
    
  • colesterolemia totale e LDL
  
  
• Discreta eosinofilia nei 3 anni precedenti l'episodio clinico presentato, in assenza di allergopatia e di parassitosi
  
  PRESENTAZIONE DELL'EPISODIO CLINICO
  
• All'inizio del gennaio 2003 il paziente accusa una forte sintomatologia dolorosa localizzata nella porzione superiore del torace con irradiazione verso il collo, insorta mentre era alla guida del proprio veicolo, della durata di circa 3', a spontanea risoluzione e in assenza di ulteriore sintomatologia
  
• Nei giorni precedenti l'episodio acuto era presente una sintomatologia di lieve dolore toracico post prandiale e\o associato a sforzo fisico . L'entità della sintomatologia dolorosa era tale da non impedire al paziente di condurre regolarmente le proprie abitudini di vita .
  
• Nel mese precedente l'evento anginoso il paziente eseguiva un ecg da stress che evidenziava la assenza di alterazioni ischemiche del tratto ST e di ulteriori turbe della eccito - conduzione. Risultavano inoltre normali gli incrementi cronotropo e pressorio. Non evidenziata sintomatologia dolorosa. Raggiunto il 95% della frequenza massima teorica esprimendo un lavoro ergometrico di 125w .
  
• A distanza di 24 ore dalla crisi anginosa il paziente esegue un ulteriore ecg da stress . A 50W si manifesta la sintomatologia dolorosa in assenza di alterazioni ischemiche del tratto ST e di turbe della eccito - conduzione. Si somministrano per via e.v. 740MBq di SESTAMIBI-99mtc (CARDIOLITE) intendendo così eseguire una SPET della perfusione del miocardio. L'ecg mostra aspecifiche e non significative alterazioni del tratto ST al raggiungimento del picco dello sforzo ergometrico. Il paziente resta sotto monitoraggio ecg grafico nei 12' seguenti il raggiungimento del picco dello sforzo fisico. A partire dal 2' e sino al 7' si evidenzia un sottoslivellamento del tratto ST di 2,5mm nelle derivazioni D2-D3-aVF-V4-V6. Si associa rapida bradicardizzazione. Assenti ulteriori turbe della eccito-conduzione.
  
• Terminato il test ergometrico il paziente è sottoposto a prelievo ematico per il dosaggio della troponinemia e degli enzimi cardiaci che risultano nella norma. Esegue inoltre una ecocardiografia che evidenzia la presenza di acinesia della parete infero-laterale con FE pari al 49%.
  
• A 60' dal termine del test al cicloergometro il paziente è sottoposto ad indagine scintitomografica della per fusione del ventricolo di sinistra che documenta la presenza di deficit per fusorio a carico della intera parete inferiore.
  
  

Il paziente viene trasferito in un'altra struttura ospedaliera ove a distanza di 3 ore dal termine dello stress ergometrico si sottopone a coronarografia che evidenzia quanto segue:

• TC nella norma
  
• IVA di buon calibro ateromasica
  
• CX di medio calibro ateromasica
  
• Circolo collaterale eterocoronarico per l'IVP e il PL , di buon calibro ateromasico
  
• CORONARIA DI DESTRA , di buon calibro, occlusa poco dopo l'origine, con immagine di trombosi endoluminale
  
• Terminata la fase diagnostica viene eseguita PTCA su CORONARIA DI DESTRA , con applicazione di numero 3 STENTS parzialmente sovrapposti fra loro. Al termine della procedura si evidenzia buon risultato agiografico con flusso TIMI 3

Il paziente viene dimesso a distanza di 48 ore dalla procedura di rivascolarizzazione e con indicazioni a trattamento farmacologico con beta bloccante, cardioaspirina, clopidogrel (iscover),aterovastatina.
Nel follow up il paziente esegue un ecg da stress in wash out di terapia beta bloccante che non manifesta alterazioni significative del tratto ST.
Un controllo ecocardiografico certifica la normocontrattilità del ventricolo di sinistra con FE pari al 63%.
Nel periodo compreso tra 4 e 6 mesi dall'evento cardiaco è in programma la esecuzione di una spect di perfusione del miocardio.


DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Nel caso esposto risulta evidente come nella fase diagnostica il contributo in termini di accuratezza diagnostica della SPET di PERFUSIONE DEL MIOCARDIO è risultato superiore rispetto all'ECG da stress ergometrico (che ha evidenziato l'alterazione ischemica del tratto ST al secondo minuto di recupero e con una definizione di sede dell'evento non definibile) e all'indagine ecocardiografica (che dimostrando l'acinesia della parete laterale ha valicato la presenza di sofferenza ischemica regionale, non identificando correttamente la parete ventricolare servita dalla coronaria occlusa). Tanto in accordo con quanto pubblicato da SANTORO (1): la spet di perfusione del miocardio presenta valori di accuratezza nella diagnosi di CAD pari al 93% vs valori pari al 73% dell'eco-stress e del 62% dell'ecg da stress. L 'associazione tra eco-stress e spet della perfusione del miocardio puo' ulteriormente incrementare il valore di accuratezza diagnostica in virtù della elevata specificità dell'eco-stress (96% ) e della elevata sensibilità della spet di perfusione del miocardio (97%). Del resto se si esamina con attenzione la "cascata ischemica" è possibile definire le basi fisiopatologiche che sostengono il diverso comportamento delle prestazioni diagnostiche in oggetto (2): STENOSI CORONARICA -> IPOPERFUSIONE (SPET PERFUSIONE MIOCARDICA)->DISFUNZIONE DIASTOLICA E SISTOLICA (ECO)-> DEPRESSIONE DEL TRATTO ST (ECG) -> DOLORE.
Bisogna inoltre ricordare che sia nella fase di diagnosi di CAD che nel follow up seguente interventi di rivascolarizzazione la esecuzione di uno studio scintitomografico della perfusione ventricolare assume un elevato significato prognostico e di stratificazione del rischio di eventi cardiaci maggiori; difatti la negatività della spet cardiaca definisce il paziente libero da eventi cardiaci nei 5 anni seguenti la esecuzione della prestazione scintigrafica (in assenza di modificazioni dello status dei fattori di rischio) (3). Al contrario la evidenza di deficit reversibili di captazione del radiofarmaco (ischemia ) certifica l'incremento del rischio di eventi cardiaci maggiori (4) (5) indicando la necessità di adottare un atteggiamento terapeutico aggressivo (rivascolarizzazione) piuttosto che un trattamento farmacologico.



BIBLIOGRAFIA

1. SANTORO-J NUCL.CARDIOL.1998;5:19-27
   
2. BROWN - AM J. CARDIOL. 1995;75:37D
   
3. BERMAN - J. AM COLL. CARDIOL. 1995;26(3):639-647
   
4. LADHENEIM - J AM COLL CARDIOL 1986; 7:464
   
5. HACHAMOVITCH - CIRCULATION 1998; 97:538