L. BAROZZI C.T. DE LUCA M. VALENTINO M. BRANCHINI

U.O. di Radiologia - Dipartimento Emergenza e Accettazione
Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna

Rene
I traumi chiusi dell'addome determinano spesso ematuria, anche se soltanto di rado danno luogo a lesioni renali di rilievo. Non esiste alcuna correlazione tra entità dell'ematuria e gravità della lesione. La maggior parte dei traumi renali si verifica in soggetti politraumatizzati e soltanto nel 2% dei casi si rendono necessari provvedimenti terapeutici importanti.
Più rari i traumi aperti, che incidono in meno del 20% dei casi.
Per la sua sede anatomica il rene è un organo ben protetto ed inoltre l'emorragia tende ad autolimitarsi in quanto la fascia perirenale del Gerota esercita un'azione tampone.
I traumi chiusi possono verificarsi con due diversi meccanismi. Per trauma diretto che determina lacerazione dell'organo e conseguente ematoma intraparenchimale, sottocapsulare e/o perirenale. Per brusca decelerazione con forte stiramento del peduncolo, che determina rottura della vena o dell'arteria renale e più raramente lacerazione o avulsione della giunzione pielo-ureterale.
Rientrano nella patologia traumatica anche le lesioni provocate da procedure interventive quali le biopsie, le nefrostomie percutanee e la litotrissia.
Secondo la classificazione radiologica si distinguono quattro tipi di lesioni:

Tipo I: è il più frequente (75-85% dei casi). Comprende le contusioni, rappresentate da piccoli ematomi intraparenchimali e sottocapsulari, piccole lacerazioni della capsula, piccoli infarti e piccoli ematomi perirenali.

Tipo II: rappresenta circa il 10% dei casi. Comprende le lacerazioni più gravi del parenchima e della capsula, talora concomita rottura delle vie escretrici. Spesso si osserva esteso ematoma intra e, soprattutto, extrarenale con stravaso urinoso in caso di lesione delle vie escretrici.

Tipo III: si verifica nel 5% dei casi. E' caratterizzato da lesioni molto gravi, con lacerazioni multiple ed interruzione della capsula in vari punti. E' frequente l'interessamento delle vie escretrici e delle strutture vascolari. Richiede interventi chirurgici d'urgenza.

Tipo IV: nell'1-2% dei casi si osserva avulsione della giunzione pielo-ureterale, causata da trauma con brusca decelerazione, che determina la formazione di un urinoma perirenale mediale. Nel 3% dei casi sono apprezzabili, invece, lesioni vascolari arteriose con trombosi in soggetti con trauma renale da caduta dall'alto o da investimento per incidente stradale. Se si determinano degli infarti segmentari non è necessaria alcuna terapia, in caso invece di trombosi dell'arteria renale principale bisogna ricorrere alla rivascolarizzazione, che può essere eseguita anche a distanza di alcuni giorni.


L'esame diagnostico di elezione è la TC, che oggidì con acquisizione volumetrica permette di ottenere una completa ed esatta identificazione della sede e della gravità delle lesioni. L'uso di mezzo di contrasto organoiodato IV aumenta la sensibilità del metodo e consente di dimostrare la patologia vascolare in fase precoce, quella del parenchima in fase nefrografica e quella delle vie escretrici in fase urografica e tardiva.
L'ecografia può rappresentare il primo momento diagnostico, soprattutto nei traumi di entità lieve-media. La metodica incontra le maggiori difficoltà nel riconoscimento delle contusioni renali e nella corretta e completa valutazione delle lesioni più gravi. La recente introduzione di software dedicati e di mezzi di contrasto ecoamplificatori di seconda generazione ha migliorato le performances dell'ecografia. Con questo nuovo approccio essa appare molto promettente, anche se nel trauma grave il suo uso appare limitato dal fatto che la tempistica gestionale del paziente pone il più delle volte l'obbligo della scelta di un solo esame da eseguirsi il più rapidamente possibile.
Più limitato, infine, il ruolo diagnostico dell'urografia che presenta elevata affidabilità soltanto nell'identificazione delle lacerazioni delle vie escretrici.

Uretere
I traumi dell'uretere sono quasi sempre di tipo penetrante e si associano di solito a lesioni di altri organi addominali.
In ordine di gravità si distinguono le contusioni, che si verificano per contraccolpo in ferite da arma da fuoco, le lesioni incomplete e quelle complete con diastasi dei monconi.
Le rotture dell'uretere non sempre determinano ematuria e possono, pertanto, passare inosservate, poiché lo stravaso urinoso se non si infetta non presenta una sintomatologia di rilievo.
Nella pratica comune sono più frequenti i traumi ureterali iatrogeni, che si verificano in corso di interventi addominali, pelvici e ginecologici. Questi ultimi sono quelli gravati da rischio più elevato, in quanto può verificarsi una sezione misconosciuta dell'uretere. Sono state descritte anche rotture a distanza di giorni o settimane dall'intervento per necrosi ischemica della parete conseguente a lesioni delle strutture vascolari periureterali durante dissezioni e linfoadenectomie. Lesioni traumatiche possono, infine, verificarsi durante tutte le manovre endourologiche.
La TC è l'indagine diagnostica più importante, poiché permette di valutare la sede della rottura, l'entità della raccolta e spesso anche il tratto di uretere non opacizzato a valle di una rottura completa. La raccolta modifica nel tempo la sua densità per il progressivo aumento di concentrazione del mezzo di contrasto. In fase tardiva deve sempre essere eseguita la cosiddetta "uro-TC", preferibilmente integrata con ricostruzioni tridimensionali, che fornisce una visione panoramica similurografica dell'apparato urinario molto utile per la pianificazione terapeutica.
L'urografia, pur essendo in grado di definire la sede esatta della rottura, trova scarso impiego come indagine isolata, poiché è insufficiente per valutare la diastasi dei monconi e lo stravaso urinoso.
L'ecografia, pur non essendo in grado di identificare la sede della lesione, è di fatto la metodica che per prima formula più spesso il sospetto diagnostico documentando una raccolta fluida paravertebrale o pelvica scarsamente sintomatica in un paziente di recente operato o sottoposto a manovra endoscopica.
La pielografia strumentale ascendente studia l'uretere distale e, solitamente, viene utilizzata in previsione di un intervento riparativo per via endoscopica o laparotomica.

Vescica
La vescica è ben protetta dalle strutture muscolo-scheletriche dello scavo pelvico ed è questo il principale motivo per cui le lesioni vescicali incidono soltanto nel 2-5% dei pazienti con lesioni traumatiche di altri visceri addominali.
I traumi si distinguono in aperti o penetranti e chiusi.
I traumi penetranti comprendono le lesioni da punta, da arma da fuoco, da schegge metalliche, da fratture ossee o iatrogene in corso di cateterismo o manovre endoscopiche.
Molto più frequenti sono le rotture della vescica da traumi chiusi, associati o meno a fratture.
Sono stati descritti rari casi di rotture spontanee in pazienti con ritenzione urinaria, tumori o flogosi cronica.
Le lesioni vescicali traumatiche si distinguono in:

contusione della parete vescicale

rottura extraperitoneale

rottura intraperitoneale

rottura combinata intra ed extraperitoneale.

Nella contusione è presente un ematoma sottomucoso o intramuscolare e mancano i segni dello stravaso urinoso. E' spesso presente macroematuria di breve durata che si risolve spontaneamente. La diagnosi viene di solito fatta per esclusione o con cistoscopia.
La rottura extravescicale è l'evenienza più frequente (45-82% nelle diverse casistiche), in genere è causata da frammenti ossei del bacino o da diastasi traumatica della sinfisi pubica. L'urina associata a sangue si raccoglie nello spazio prevescicale del Retzius e può diffondersi cranialmente e lateralmente lungo la faccia interna della parete addominale.
La rottura intraperitoneale è una tipica rottura da scoppio con lacerazione della parete posteriore e conseguente stravaso endoperitoneale di urina mista a sangue. Si verifica di solito nei traumi chiusi a vescica piena o nei bambini e nei giovani in cui la vescica è localizzata in sede alta.
Le rotture miste si osservano nel 9-12% dei casi e si determinano per gravi schiacciamenti con fratture ossee multiple verificatesi a vescica distesa.
La cistografia retrograda conserva un ruolo diagnostico importante , poiché oltre ad evidenziare fratture limitrofe del bacino è in grado di stabilire la sede, l'entità e la tipologia della lesione vescicale. L'introduzione del catetere deve però prevedere l'esclusione di una rottura uretrale concomitante.
L'ecografia viene raramente impiegata per lo studio dei traumi vescicali poiché solitamente il viscere è contratto, il suo ruolo è complementare a quello della cistografia in quanto permette di valutare l'estensione della raccolta fluida perivescicale.
La TC è l'indagine più utile e panoramica, poiché consente di valutare la sede della rottura, le vie di diffusione dello stravaso, l'entità e la tipologia della raccolta urinoso-ematica e le altre eventuali lesioni concomitanti. La cisto-TC, con introduzione del mezzo di contrasto attraverso il catetere vescicale, fornisce informazioni più precise e dettagliate per quanto riguarda la sede e l'ampiezza della breccia traumatica. Quando, invece, si sospettano rotture dell'uretra e/o lesioni di altri organi addominali si ricorre all'infusione IV di mezzo di contrasto, che però per quanto riguarda l'identificazione della breccia traumatica talora risulta meno precisa rispetto alla cistografia retrograda.

Apparato genitale femminile
Possono interessare l'utero, gli annessi o la vagina.
Sono rari per la sede profonda e ben protetta. Più frequentemente si tratta di traumi chiusi.
Le rotture dell'utero sono di solito legate alla gravidanza e si verificano soprattutto in pazienti già sottoposte a parto cesareo, in seguito a travaglio laborioso, a somministrazione di ossitocina o per macrosomia fetale. Si possono verificare in presenza di masse, per fenomeni ischemici, per infarto o in seguito ad embolizzazione.
Le rotture degli annessi sono più spesso legate alla presenza di masse.
Nella vagina le rotture sono di solito causate da abusi sessuali, soprattutto in casi di pedofilia.

Prostata
I traumi della prostata sono rari per la sede profonda e ben protetta dalle strutture anatomiche adiacenti.
Si tratta per lo più di traumi chiusi, di solito associati a fratture del bacino.
I traumi penetranti sono causati generalmente da schegge metalliche ed ossee o da manovre endourologiche.

Uretra
Sono molto più frequenti nel maschio in rapporto alla maggiore lunghezza dell'uretra ed alla complessità dei suoi rapporti anatomici. Sono in aumento in relazione alla crescente incidenza di infortuni sul lavoro ed incidenti stradali. Si possono verificare anche in corso di manovre urologiche.
Da un punto di vista eziopatogenetico le rotture dell'uretra possono essere aperte o chiuse.
In base alla sede della lesione si distinguono i traumi dell'uretra posteriore, che possono interessare il collo vescicale, il tratto prostatico o quello membranoso, ed i traumi dell'uretra anteriore, che possono interessare l'uretra bulbo-perineale o quella peniena.
Le raccolte ematiche periuretrali si suddividono in:

ematomi del piano pelvico: circondano la base vescicale e la prostata, non si estendono al di sotto dei legamenti pubo-uretrali che sono integri, l'uretra in genere è stirata ed allungata ma non rotta

ematomi dello spazio pubo-uretrale: di solito causati da schegge ossee o lacerazioni dei legamenti di sostegno, in genere l'uretra è rotta e concomita una modesta raccolta periuretrale

ematomi confluenti: esiste un'abbondante raccolta ematica e/o urinosa che disloca verso l'alto la vescica e la prostata, l'uretra è interrotta con diastasi dei monconi.

L'uretrografia opaca retrograda e, nelle lesioni dell'uretra posteriore, la cistouretrografia minzionale sono gli esami diagnostici fondamentali, poiché permettono di definire con precisione la sede e l'entità della rottura.
Lo studio ecografico delle lesioni dell'uretra posteriore, mirato alla documentazione delle raccolte, avviene di solito per via sovrapubica, mentre soltanto di rado vengono impiegati gli approcci transperineale ed endocavitario.
L'uretra anteriore può essere studiata mediante sonde lineari ad alta frequenza con la stessa tecnica dell'uretrografia retrograda (sonouretrografia), che è in grado di fornire informazioni di elevato dettaglio anatomico non soltanto per quanto riguarda il lume uretrale ma anche per i tessuti molli.
La TC può essere utile nella valutazione della regione profonda del piccolo bacino. La RM, invece, trova impiego nei traumi con voluminoso ematoma del pene, in quanto l'elevata risoluzione di contrasto e la panoramicità della metodica consentono di distinguere tra loro le diverse strutture anatomiche e le lesioni anche più fini delle tuniche.

Pene
Le cause più frequenti sono rappresentate dal trauma sessuale ("faux pas de coit"), che è il più frequente, incidenti stradali, infortuni sul lavoro e risse.
Le lesioni sono rappresentate da ematomi, rottura della vena dorsale profonda, tromboflebite di Mondor e fistole artero-venose dei corpi cavernosi e/o delle crura.

Scroto
Le cause più frequenti sono incidenti stradali, incidenti sportivi, infortuni sul lavoro e risse.
Le possibili lesioni sono l'ematocele, l'ematoma extratesticolare, l'ematoma intratesticolare, la rottura del testicolo senza interessamento della tunica albuginea e la rottura del testicolo con interruzione della tunica albuginea. Quest'ultima situazione clinica è quella più grave e necessita di intervento chirurgico.

BIBLIOGRAFIA

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