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LA QUALITA' IN RADIOLOGIA N. Filograna Presidio Ospedaliero Gallipoli ASL LE/2 MAGLIE Premessa La qualità in radiologia rappresenta un argomento sul quale molto si è detto e molto si è dibattuto. In questo mio breve intervento intendo esprimere solo alcuni elementi di riflessione in un momento in cui la "qualità" non può essere più considerata un requisito etico-professionale facoltativo, bensì un obbligo di legge. Proprio in questi ultimi giorni, assolvendo a quanto previsto dal D. Legislativo 502/92 e 517/93, la Regione Puglia ha emanato e reso esecutivo il "regolamento" inerente l'accreditamento istituzionale delle strutture sia pubbliche che private; esso rappresenta lo strumento normativo nel quale vengono fissati i requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi e professionali delle strutture che erogano prestazioni di diagnostica per immagini. Alle strutture accreditate viene richiesta la "quality assurance" che attiene non solo i risultati diagnostici, ma anche aspetti organizzativi, ambientali, tecnici e relazionali, il tutto finalizzato alla soddisfazione del paziente. Introduzione L'Azienda Sanità è un sistema costituito da un insieme di unità operative, interconnesse tra loro ed interfacciate con il mercato, che si propone di conseguire un preciso obiettivo: la salute dei cittadini. Quanto più il suo processo produttivo è efficiente, efficace, flessibile, tempestivo, tanto più la risposta al mercato è adeguata. La Sanità è, peraltro, interfacciata con un mercato altamente instabile ed è sede di processi produttivi particolarmente complessi; il successo dell'Azienda Sanità e delle sue unità operative è in gran parte dovuto anche all'atto sociale di relazione tra chi opera erogando il servizio ed il destinatario di questo servizio, cioè il paziente. Ne scaturisce, pertanto, l'importanza non solo dell'appropriatezza e della competenza del personale impiegato, ma anche della cura dei contatti che gli operatori devono avere con i pazienti durante i processi diagnostici e terapeutici; questi due fattori rappresentano gli elementi imprescindibili della "qualità" anche in radiologia. La competitività avrà un effetto positivo solamente se fondata su una valutazione obiettiva della qualità dei servizi offerti; elemento, questo, che può determinare negli operatori lo stimolo a una ricerca continua di attributi innovativi e migliorativi dei servizi stessi. I punti di vista e le dimensioni della qualità di un servizio di radiologia La qualità in radiologia presenta dimensioni diverse a seconda dei punti di vista : dell'utente, dell'operatore, dell'amministratore. Il punto di vista dell'utente, che esprime la dimensione sociale della qualità, predilige l'attributo di adeguatezza, ovvero di un rapporto ottimale tra servizi disponibili e bisogni della popolazione. La dimensione tecnica, che costituisce il punto di vista dell'operatore, predilige gli attributi di efficacia e di qualità tecnico-scientifica. Infine il punto di vista dell'amministratore, dimensione economica, mira al conseguimento prevalentemente della efficienza. In pratica, anche nel settore sanitario si mira al conseguimento della "qualità totale", sistema, questo, di gestione precipuamente "industriale" rivolto a migliorare la qualità dei prodotti attraverso un loro costante controllo. Il concetto di Qualità Totale è stato così individuato dalla SIRM: " Sistema di management rivolto al miglioramento continuo e diretto a ottenere la soddisfazione del cliente (inteso come destinatario del prodotto/servizio/prestazione) mediante il coinvolgimento organizzato di tutti i membri settore aziendale. Lo scopo della Qualità Totale è quello di raggiungere gli obiettivi dell'organizzazione attraverso un'ampia gamma di attività, metodologie e tecniche applicate a tutti gli aspetti delle operazioni aziendali (progettazione, produzione, distribuzione ecc.)". Il concetto di qualità si evolve da " valutazione finale delle caratteristiche di un prodotto " a "concezione strutturale" in cui la valutazione finalizzata alla qualità si opera nella fase organizzativa e gestionale mediante identificazione a priori degli obiettivi, controllo del mantenimento dei requisiti prestabiliti e correzione di eventuali discostamenti dai livelli prefissati Legislazione italiana sugli indicatori per la qualità dell'assistenza Numerose norme legislative hanno come oggetto la qualità dell'assistenza. In particolare il Decreto Legislativo del 30/12/1992 n°502 ( Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 L. 23/12/1992 n°421) all'art.10 disciplina il controllo di qualità: 1. Allo scopo di garantire la qualità dell'assistenza nei confronti della generalità dei cittadini, è adottato in via ordinaria il metodo della revisione della qualità e della quantità delle prestazioni ... 2. Le Regioni... Verificano il rispetto delle disposizioni in materia di requisiti minimi e classificazione delle strutture erogatrici, con particolare riguardo alla introduzione ed utilizzazione di sistemi di sorveglianza e di strumenti e metodologie per la verifica di qualità dei servizi e delle prestazioni... 3. Con decreto del M. della Sanità ...sono stabiliti i contenuti e le modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità... Lo stesso Decreto Legislativo n°502, recita all'art.14 Diritti dei cittadini: 1. Al fine di garantire il costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini utenti del Servizio sanitario Nazionale, il Ministero della sanità definisce con proprio decreto, ...i contenuti e le modalità di utilizzo degli indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie... 2. Le Regioni utilizzano il suddetto sistema di indicatori per la verifica, ..., dello stato di attuazione dei diritti dei cittadini , per la programmazione regionale, per la definizione degli investimenti di risorse umane, tecniche e finanziarie. Altre norme inerenti l'obbligo della qualità in materia sanitaria sono: a) Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 19/5/1995: Schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari". b) Decreto del Ministero della Sanità 24/7/1995.: Contenuto e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e qualità del Servizio Sanitario Nazionale. c) Decreto del ministero della Sanità 13/10/1996: Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione e l'umanizzazione dell'assistenza, il diritto all'informazione, alle prestazioni alberghiere, nonché all'andamento delle attività di prevenzione delle malattie. Bisogna fare alcune considerazioni, in particolare, circa gli indicatori di qualità introdotti dal D.L. 502. Tali indicatori presentano aspetti positivi, ma anche negativi. Senza dubbio costituiscono indicatori coerenti con il sistema di definizione dei livelli di assistenza, svolgono un ruolo importante come strumento di valutazione delle aziende sanitarie e di supporto ai processi decisionali, e consentono previsioni di aggiornamento. D'altro canto, però, quali aspetti negativi, gli indicatori presentano un numero troppo elevato (223) nella fase iniziale di un processo che implica cambiamenti culturali ed organizzativi, e accusano uno scarso coinvolgimento degli operatori sanitari proprio nella definizione degli stessi indicatori. Le componenti della qualità in radiologia La qualità in radiologia si concretizza attraverso diverse componenti:
Esiste una precisa normativa inerente la qualità delle apparecchiature. Il D.L. 230/95 art.113, e i decreti Ministero Sanità del 14-2-1997 e del 29-12-1997 definiscono le modalità, i criteri ed i tempi di esecuzione dei "controlli di qualità" ed identificano "il responsabile delle apparecchiature" e il suo ruolo. Qualità dell'organizzazione La necessità di attivare procedure organizzative scaturisce da un insieme di fattori: a) molteplicità di figure professionali, tutte con specifiche responsabilità; b) necessità di tempi determinati di realizzazione operativa e di gestione dei risultati; c) necessità di dotazione di organico e di copertura finanziaria per i vari costi; d) necessità, spesso, di armonizzare, uniformare ed integrare l'attività di più servizi di radiologia. In particolare, per quanto concerne la "qualità dell'organizzazione" ,bisogna distinguere la qualità della gestione organizzativa dalla qualità della gestione amministrativa Qualità della gestione organizzativa Essa contempla l'architettura generale dell'unità operativa di radiologia, la individuazione dei macroprocessi di percorso dei pazienti, l'analisi degli spazi, la metodologia generale di progettazione, di controllo e di miglioramento dei processi produttivi, e valutazioni di costo-efficacia delle attività e dei processi. E' necessario operare una scelta dell'architettura funzionale generale della radiologia con conseguente idonea distribuzione delle risorse e delle competenze professionali. Ciò in base all'analisi della domanda e alla stima delle esigenze cliniche ed epidemiologiche. L'architettura funzionale generale della radiologia può avvenire secondo un modello organizzativo tecnologico o secondo un modello clinico. Nel modello tecnologico le competenze professionali sono suddivise in settori di tecnica. Esso rappresenta il modello più tradizionale, in cui ciascun gruppo di lavoro deve essere dotato di approfondite conoscenze tecnologiche, di capacità di esecuzione pratica ed abilità diagnostica nell' interpretare immagini riferibili a lesioni anatomo-patologiche elementari. Il modello tecnologico presenta, quali aspetti positivi, flessibilità di programmazione, tempestività di esecuzione delle indagini, elevata efficienza e continuità del servizio, riduzione delle problematiche organizzative di prenotazione, accettazione, esame e refertazione. Di contro, quali aspetti negativi, accusa minore efficacia per minore impatto clinico e minore penetrazione nell'iter diagnostico-terapeutico del paziente. Tale modello è indicato quando la Radiologia è inserita in un'attività ospedaliera o ambulatoriale organizzata per divisioni. Nel modello clinico le competenze professionali sono suddivise per settori clinici. Tale modello rappresenta una punta avanzata dello sviluppo tecnologico, con domanda di prestazioni molto elevata e differenziata sia in fase di diagnosi precoce, sia di diagnosi di patologie acute, sia di monitoraggio post-terapeutico. In tale modello le competenze professionali di ogni settore contribuiscono con ogni mezzo diagnostico all'efficienza e all'efficacia dei processi diagnostico-terapeutici multidisciplinari. Pertanto è indicato nei grandi ospedali con numerose unità operative specialistiche e in piccoli ospedali con aree funzionali omogenee. Il modello clinico presenta elevata efficacia delle prestazioni, maturazione professionale dei gruppi di lavoro e maggiore partecipazione del paziente alla scelta delle decisioni che lo riguardano. Quali aspetti negativi, invece, evidenzia una certa difficoltà alla intercambiabilità del personale medico dotato di orientamento e bagaglio culturale affatto mirato, necessità di individuazione, studio e progettazione dei principali processi produttivi clinici multidisciplinari, ed infine può presentare problemi nella gestione pratica delle varie fasi del percorso diagnostico. Qualità della gestione amministrativa L'unità operativa è riconosciuta come centro di costo, e pertanto attraverso la contabilità analitica sarà possibile evidenziare il costo complessivo del servizio ed il costo unitario delle varie prestazioni radiologiche. La gestione amministrativa contempla l'assegnazione del budget , cioè degli obiettivi assegnati alla unità operativa in termini di prestazioni da erogare e delle risorse necessarie per raggiungere tali obiettivi. Qualità delle procedure Per procedura medico radiologica, secondo la Direttiva EURATOM 97/43 Art.2 si intende: "qualunque procedimento concernente le esposizioni (a radiazioni ionizzanti) mediche. Secondo la Direttiva OMS " la valutazione della qualità dell'assistenza tende a far sì che ogni paziente riceva l'insieme di atti diagnostici e terapeutici che portano ai migliori esiti in termini di salute, tenendo conto dello stato attuale delle conoscenze scientifiche, con il minor costo possibile ed i minori rischi iatrogeni, ottenendo la sua soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti , agli esiti ottenuti e alle interazioni umane avute all'interno del sistema sanitario". L'istituzione di programmi di Verifica e Revisione della Qualità (VRQ), rappresenta una metodologia particolarmente idonea attraverso cui misurare e migliorare la qualità delle prestazioni. In radiologia un programma VRQ fa riferimento soprattutto a tre livelli di priorità: elevati standard qualitativi delle immagini, riduzione della dose di irradiazione, controllo qualitativo del personale. Qualità del personale Rappresentano parametri di valutazione del personale: a) produttività b) doti relazionali c) capacità diagnostica La capacità diagnostica, a mio avviso, rappresenta l'elemento fondamentale e determinante la qualità in radiologia, ed esprime le capacità professionali dell'operatore atte a formulare diagnosi corrette. La capacità professionale scaturisce da più fattori; tra questi ruolo fondamentale esercitano la formazione, l'aggiornamento e l'esperienza. Concludo con l'affermazione che la qualità in radiologia deve essere finalizzata alla soddisfazione del paziente fornendogli un facile accesso alla Struttura, il miglior confort, sicurezza nelle procedure e soprattutto la quasi certezza di una corretta diagnosi. Bibliografia
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