STUDIO MULTIMODALE DEI TUMORI CEREBRALI CON RM

S. Pollice, T. Scarabino, A. Carriero
S. Giovanni Rotondo (Fg)- Andria (Ba) - Novara


L'oggetto della relazione è il ruolo della RM "morfologica" (detta anche di base o "anatomica") e soprattutto "funzionale" (con studio di spettroscopia, diffusione, perfusione, attivazione corticale) diventata ormai parte integrante dello studio RM di base nella diagnostica neuroradiologica dei tumori cerebrali.
Lo studio morfologico di base con RM è considerato l'esame d'elezione per tale studio. In condizioni ideali, è possibile identificare la lesione, proporre un'ipotesi di natura, definirne una precisa localizzazione e estensione. Nonostante la sua indubbia sensibilità, lo studio RM di base non è sempre specifico nel caratterizzare tessuto cerebrale anomalo. Da qui la necessaria integrazione dei parametri morfologici con lo studio RM "funzionale" capace di fornire informazioni fisiologiche, metaboliche e funzionali che aumentano il potere diagnostico della RM di base in termini di sensibilità e specificità.
Sono quindi prese in considerazione le caratteristiche metodologiche e semeiologiche delle singole modalità di studio RM "funzionale" facendo riferimento alla loro ricaduta clinica nello studio dei glomi cerebrali.
Lo studio di perfusione (PWI) valuta l'emodinamica microvascolare. Mediante sequenze ultrarapide e somministrazione a bolo di mezzo di contrasto paramagnetico è possibile quantizzare parametri emodinamici quali il flusso o il volume ematico cerebrale (CBF, CBV).
Il rCBV è risultato basso negli astrocitomi a basso grado e anaplastici senza CE, ma anche linfomi e medulloblastoma (entrambi tumori densamente stipati con alto rapporto nucleo/citoplasma), mentre risulta alto negli astrocitomi anaplastici con CE, glioblastomi, metastasi, recidive (o comunque neoformazioni con alta vascolarizzazione e metabolismo). E' utile nella caratterizzazione tissutale (DD tra stipiti tumorali differenti), nel grading (specie in tumori a lento accrescimento, senza CE) e nel monitoraggio della terapia (RT, farmaci antiangiogenesi).
Lo studio di diffusione (DWI) valuta la diffusività dell'acqua, cioè il movimento casuale microscopico delle molecole d'acqua indotto dall'energia termica. Utilizzando sequenze rapide è possibile misurare questo movimento molecolare mediante il coefficiente di diffusione apparente (ADC).
La DWI permette una sicura diagnosi differenziale tra componente tumorale cistica e solida (la componente cistica ha un'alta diffusività e quindi basso segnale) oltre che.tra cisti aracnoidea e epidermoide (l'epidermoide possiede una bassa diffusività e quindi alto segnale). Può inoltre differenziare il tessuto tumorale vitale dalla necrosi (essenziale per guidare lla biopsia), confermando il ruolo della densità cellulare nel determinare l'ADC contrariamente alla necrosi caratterizzata da un incremento della diffusività delle molecole d'acqua. Non solo, le alterazioni dell'ADC si osservano prima rispetto alle sezioni istologiche e all'imaging RM di base, per cui questa tecnica non invasiva sembra essere un mezzo diagnostico utile nel monitoraggio precoce della risposta al trattamento e nella caratterizzazione tissutale in vivo.
Il fenomeno della diffusione può essere studiato anche in modo multidirezionale mediante mappe di fibre di sostanza bianca ("tensor imaging", DTI) che, in presenza di un tumore cerebrale, possono essere distorte, infiltrate o distrutte. L'DTI in associazione all'imaging RM di base e al fMRI è di estremo interesse per i neurochirurghi specie in quei casi in cui la chirurgia è in prossimità di tratti di fibre nervose vitali. Il mapping dei fasci di fibre nervose lungo un tumore è infatti importante nella stessa misura del mapping delle funzioni corticali adiacenti il tumore. Pertanto il DTI e il fMRI sono tecniche complementari capaci di fornire informazioni che possono essere utilizzate per un planning terapeutico (chirurgico o radiante) più mirato che eviti un danno di tali fibre dislocate ma ancora intatte.
Lo studio di spettroscopia (MRS) valuta alcune tappe del metabolismo cerebrale. Con esso vi è la possibilità di rilevare alcuni metaboliti presenti in ambito cerebrale (NAA, marker neuronale; Cho, marker di membrana; Cr, valore di controllo; mI, marker gliale; Lac, indice di glicolisi anaerobica; Lip, indice di necrosi) sotto forma di uno spettro la cui morfologia dipende essenzialmente dalla loro concentrazione, che varia in rapporto al distretto e alla natura della patologia in esame.
In linea generale la MRS migliora la caratterizzazione tissutale, facilita le diagnosi precoci, riduce procedure diagnostiche e terapeutiche invasive, indirizza il trattamento, è inoltre utile nel follow-up.
In particolare nella diagnosi la MRS può permettere la diagnosi differenziale tra lesioni solide neoplastiche e non (displasiche): la Cho è assente nelle displasie; tra lesione cistica neoplastica e non: Lac, acido acetico, valina, succinato sono apprezzabili nelle forme neoplastiche; tra residuo tumorale e alterazioni post-chirurgiche: la Cho è nei limiti e e il mI è aumentato nella cicatrice; tra residuo tumorale e radionecrosi: i metaboliti comuni sono assenti o drasticamente ridotti e vi è la presenza di catene alifatiche nella radionecrosi.
Circa il grading l'aumento della Cho è proporzionale al grado di malignità cellulare (solo nell'adulto); peraltro questo accade solo per gradi estremi di anaplasia cellulare.
Nel follow-up l'aumento della Cho coincide con la trasformazione maligna.
Con lo studio di perfusione, diffusione e spettroscopia si possono ottenere, senza alcuna invasività, informazioni aggiuntive all'esame RM di base utili per la caratterizzazione tissutale, per la diagnosi precoce e per il follow-up. Inoltre tali dati possono ridurre procedure diagnostiche e terapeutiche invasive e indirizzare il trattamento.
L'attivazione corticale (fMRI) studia l'attività neuronale in rapporto alla variazione di parametri intrinseci del microcircolo cerebrale che è possibile rilevare utilizzando sequenze ecoplanari (EPI), senza l'uso di alcun mezzo di contrasto esogeno, ma sfruttando l'effetto BOLD. Con il fMRI è possibile studiare aree corticali viciniori a lesioni cerebrali espansive che devono essere trattate chirurgicamente in modo da fornire al chirurgo informazioni circa la loro integrità per indirizzare il tipo di trattamento chirurgico (radicale o parziale) e il tipo di approccio chirurgico per la rimozione della lesione. Può inoltre aumentare la confidenza neurochirurgica, permettendo ai neurochirurghi di discutere più chiaramente sui rischi operatori con il paziente prevedendo deficit neurologici variabili in rapporto al modello di attivazione corticale, intra o extra tumorale.
In definitiva la RM "morfologica" rimane la base, specie se eseguita razionalmente ed interpretata al meglio dal neuroradiologo. Nonostante la sua indubbia sensibilità, non è specifica nel caratterizzare tessuto cerebrale anomalo. E' necessario pertanto l'integrazione con tecniche RM avanzate capaci di migliorare la sensibilità e la specificità della metodica. La RM morfo-funzionale può quindi essere considerata metodica non invasiva di "neuropatologia in vivo" in quanto capace di fornire dati riguardo vascolarizzazione, permeabilità, microcircolazione, metabolismo utili per: 1) diagnosi differenziale tra basso / alto grado (FLAIR, mdc, DWI, PWI, MRS); 2) biopsia stereotassica (MRS); 3) resezione chirurgica (3D MRI, fMRI); 4) piano di trattamento radiante (MRS, DWI, PWI); 5) eventuale progressione da basso ad alto grado (MRS, PWI); 6) evoluzione dopo trattamento (MRS, PWI).


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