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PATOLOGIA DISFUNZIONALE DEL COMPARTO PELVICO POSTERIORE F. Urbano, D. Palladino, G. Soccio, E. Serricchio Dipartimento di Diagnostica per Immagini, IRCCS Ospedale "Casa Sollievo della Sofferenza" San Giovanni Rotondo (FG) La stipsi è una patologia ad elevata incidenza, che implica un elevato costo sociale e che può compromettere la qualità della vita dei pazienti. Con il termine stipsi si deve intendere sia l'assenza dello stimolo, sia la presenza di grandi difficoltà nella defecazione, sia l' evacuazione in modo incompleto e frazionato di feci dure. La defecazione è un processo integrato viscerale e somatico che coinvolge lo svuotamento del colon sinistro coordinato all'attività del pavimento pelvico, ne deriva che le cause della stipsi possono essere molteplici ne consegue un approccio multidisciplinare. Per quanto riguarda la patogenesi, attualmente è possibile fare una distinzione fra stipsi da rallentato transito colico e sindrome da ostruita defecazione (ODS). Bisogna fare una distinzione tra ODS funzionale e ODS meccanica. Tra le cause di ODS funzionale vanno menzionate: - l'anismo: l'incapacità a rilasciarsi dei muscoli striati del pavimento pelvico durante il ponzamento, con conseguente mancata apertura dell'angolo ano-rettale e mancata discesa del pavimento pelvico. - contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale e dello sfintere anale. - perineo discendente: abbassamento permanente o sottosforzo delle strutture muscolo-fasciali deputate a sostenere gli organi del pavimento pelvico. Tra le cause di ODS meccanica rettali ed extrarettali vanno menzionate: - rettocele: erniazione della parete anteriore del retto verso il canale vaginale come conseguenza di un progressivo assottigliamento e lacerazione del tessuto normalmente interposto tra i due organi. - intussuscezione rettale (prolasso rettale occulto): presenza della mucosa della parete anteriore del retto nel canale anale che riprodurrebbe la sensazione del bolo fecale con conseguente ponzamento prolungato. - procidenza (prolasso rettale completo) - enterocele, sigmoidocele: erniazione di un'ansa intestinale nello scavo pelvico. - prolasso genitale. L'ODS presenta una serie di sintomi dovuti ad anomalie, difficoltà o impossibilità di evacuazione delle feci. Le manifestazioni cliniche più frequenti comprendono: ponzamento, tenesmo, digitazione, sensazione di defecazione incompleta, assunzione di posture antifisiologiche durante la defecazione, perdite, dolore, abuso di lassativi e clisteri. La diagnosi di tale sindrome si basa sulle seguenti procedure diagnostiche - clisma opaco o colonscopia per escludere la presenza di patologie del colon; - manometria ano-rettale ed elettromiografia per rilevare anomalie di tipo funzionale del pubo-rettale; - cinedefecografia e cisto-colpo-entero-defecografia per lo studio di patologie meccaniche. La cinedefecografia ha il ruolo più importante nella diagnosi delle patologie del pavimento pelvico in quanto permette una valutazione fisiologica e dinamica di ciò che avviene durante la defecazione. La ODS, soprattutto nelle donne, solitamente non è causata da una sola patologia, ma da un'associazione di più patologie che coinvolgono vari organi e strutture della pelvi; risulta pertanto indispensabile uno studio completo di tutto il pavimento pelvico. Lo studio del pavimento pelvico viene eseguito integrando la cinedefecografia con l'opacizzazione dell'intestino tenue, del sigma, della vescica e della vagina (cisto-colpo-entero-defecografia). Tale esame ci permette di integrare le informazioni ottenute con la defecografia (presenza di rettocele, prolasso rettale, perineo discendente) con altre patologie associate (enterocele stabile o funzionale, sigmoidocele, cistocele). Le informazioni ottenute risultano essenziali per la selezione dei pazienti e per la scelta del tipo di trattamento idoneo ad ogni singolo caso clinico. L'esame defecografico riveste un ruolo molto importante anche nel follow-up del paziente operato. La cisto-colpo-entero-defecografia prevede due fasi, una di preparazione: - opacizzazione del sigma con sospensione baritata 24 ore prima; - opacizzazione dell'intestino tenue con sospensione baritata circa 3 ore prima; - opacizzazione della vescica , del retto e della vagina (nelle donne); e successivamente l'esecuzione dell'esame dinamico della defecazione con la videofluoroscopia in L-L e ripresa di sierogrammi delle fasi cruciali: - a riposo - in contrazione - in ponzamento - durante l'evacuazione. Le misurazioni utili per la formulazione di una diagnosi sono: - misurazione dell'angolo ano-rettale - misurazione della lunghezza del canale anale - misurazione del livello di risalita e discesa della giunzione ano-rettale. Conclusioni Attualmente esiste un'enorme sproporzione tra l'elevato numero di soggetti che soffrono di questi disturbi ed il basso ricorso a visite specialistiche, in quanto esiste una sorta di self-management della patologia evidenziato dall'enorme consumo di lassativi senza prescrizione medica. Oggi tuttavia, le nostre conoscenze si sono approfondite anche grazie all'ausilio di indagini diagnostiche come la cinedefecografia, che ci permette di inquadrare in modo più razionale ed efficace il paziente afflitto da tali patologie per indirizzarlo verso il trattamento più idoneo. E' importante diffondere questo nuovo approccio diagnostico informando i medici ed i pazienti che i lassativi non sono né l'unica né necessariamente la migliore riposta al problema della stipsi. BIBLIOGRAFIA
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