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ANEURISMA DELL'AORTA ADDOMINALE (AAA):LINEE GUIDA TC PER IL CONFEZIONAMENTO DELL'ENDOPROTESI S. Petronelli - R. Prudenzano - F. Violante UOC di Radiologia - UOS di Angiografia e Radiologia - Ente Ecclesiastico - Ospedale Regionale "Miulli" Via Maselli Campagna 70021 Acquaviva delle Fonti (BA) Introduzione Il trattamento endovascolare degli aneurismi dell'aorta addominale (AAA) è divenuto una alternativa sempre più utilizzata al fine di prevenire la possibile rottura dell'aneurisma. I dati EVEM (European Vascular and Endovascular Monitor) del 2002 mostrano un aumento negli ultimi 2 anni dell'incidenza del trattamento endovascolare degli aneurismi dell'aorta addominale (EVAR), tanto che questo costituisce oggi circa il 10% del totale degli aneurismi trattati in Europa. Tale percentuale è destinata comunque ad aumentare visto l'aumento tendenziale significativo soprattutto negli ultimi due anni. L'esperienza maturata in questi ultimi 10 anni, in relazione alla verifica dei follow-up dei pazienti trattati con EVAR ed il progresso tecnico dei materiali necessita di chiare indicazioni e linee guida nella selezione dei pazienti. Il successo del trattamento endovascolare degli AAA è infatti ancora oggi condizionato da un'accurata selezione dei pazienti che devono essere sottoposti al posizionamento della protesi1,2,3. L'esperienza derivata dal registro EUROSTAR (European collaborators on Stent-Graft Techniques for abdominal aortic Aneurysm repair), ha analizzato i dati di oltre 4000 pazienti sottoposti ad EVAR e definito delle linee guida sulle indicazioni da osservare nell'arruolamento dei pazienti da sottoporre al trattamento endovascolare degli AAA4,5. Questa scrupolosa selezione dei Pazienti è legata al rischio di complicanze che possono occorrere come la migrazione o il mal posizionamento della protesi o la presenza di endoleak, eventi questi che si verificano con frequenza in caso di un "indiscriminato" utilizzo dell'EVAR. Nel nostro centro la scelta del trattamento endovascolare viene effettuata secondo le linee guida proposte dal TEAM (Transfemoral Endovascular Aneurysm Management) italiano, a cura della sezione di studio di Radiologia Vascolare ed Interventistica della SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica) che propone i criteri d'inclusione e la valutazione post-procedurale da effettuare. In questi ultimi cinque anni si assiste a un graduale cambiamento di quelle che sono state le indicazioni "classiche" al trattamento endovascolare , grazie ad un notevole miglioramento dei materiali ed anche ad un maggiore esperienza degli operatori. In ogni caso, la selezione dei Pazienti candidati all'EVAR inizia da esami diagnostici preliminari eseguiti secondo criteri ormai standardizzati con particolare riguardo alla TC spirale o multistrato. Materiali e Metodi Dal 2002 al 2005 sono stati trattati nel nostro centro 60 aneurismi dell'aorta addominale per via endovascolare mediante rilascio di altrettante protesi ZENIT COOK. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a TC spirale ed angiografia con catetere centimetrato prima della procedura. La TC (Prospeed GE) è stata eseguita prima e durante infusione iodata per via endovenosa. Le scansioni senza mezzo di contrasto sono state utili per la valutazione delle calcificazioni del colletto e per "centrare" il pacchetto volumetrico per lo studio successivo. Sono stati infusi , da una vena periferica, (ago-cannula 18-20G) 100-150 ml di mezzo di contrasto iopamiro (Bracco) ad una velocità di flusso di 3-5 ml/sec. La scansione volumetrica in fase arteriosa (20-30 secondi di ritardo),è iniziata a circa 2 cm sopra l'origine del tripode e terminata alle femorali comuni, al termine della fase arteriosa è stato eseguito un ulteriore passaggio in fase venosa. Le scansioni arteriose sono state sempre ricostruite in post-processing a 3 mm, mentre tutte sono state fotografate a 10 mm. E' stato così possibile la valutazione dei seguenti parametri: - Lunghezza del colletto sottorenale che va dall'a renale più bassa sino all'origine dell'aneurisma; - Morfologia del colletto sottorenale e suo calibro; - Morfologia del colletto soprarenale e suo calibro (per le protesi ad "aggancio" soprarenale); - Angolazione del colletto rispetto all'asse lungo dell'aorta; - Diametri massimi dell'aneurisma (compreso naturalmente il trombo parietale); - Distanza, da ambo i lati,tra carrefour aortico e origine dell'a. ipogastrica; - Grado di angolazione dell'origine delle arterie iliache comuni; - Calibro da ambo i lati delle a iliache comuni,delle arterie iliache esterne e delle arterie femorali comuni (indicando soprattutto i calibri minimi nonché eventuali stenosi). Gli stessi rilievi quantitativi sopradescritti sono stati estrapolati dalle ricostruzioni MIP, multiplanari e Volume Rendering. In casi selezionati si è reso utile inclinare il gantry eseguendo scansioni con piani secondo l'asse corto del vaso. Criteri di inclusione Con tutti questi dati estrapolati dalla TC è stato possibile "costruire" la protesi ideale per la tipologia del aneurisma in esame. Secondo i criteri di inclusione del TEAM sono candidati al trattamento EVAR i seguenti aneurismi:diametro massimo del colletto <30 mm; lunghezza del colletto>15 mm; angolazione delle arterie iliache >90° o minore ma senza calcificazioni diffuse; angolazione del colletto prossimale >120°; coinvolgimento delle calcificazioni del colletto per meno della metà della sua circonferenza; assenza di trombosi,anche parziale, del colletto prossimale; dimensioni dell'aneurisma (diametro<7 cm e >4 cm). Il TEAM controindica al trattamento EVAR in caso di coinvolgimento di entrambe le arterie iliache da parte dell'aneurisma; arteria iliaca interna localizzata prossimalmente in caso di controlaterale occlusa. Device attualmente in commercio I progressi tecnologici indicano una tendenza al trattamento EVAR di aneurismi fino a pochi anni esclusi a tale terapia; le protesi attualmente vengono progettate secondo due linee di principio: protesi "modulari" e protesi "non modulari". Le protesi "non modulari" sono formate da un unico segmento completamente assemblato, utilizzano un sistema di rilascio di piccole dimensioni che può veicolare una protesi convenzionale, aorto-uniliaca o biforcata. Esempi di questo tipo di protesi sono: la Ancure (Guidant) e la Endologix graft (Endologix). Il maggior vantaggio di questo tipo di protesi rispetto alle "modulari" consta nella mancanza di rischio di disconnessione dei segmenti dal momento che sono formate da un unico modulo, mentre gli svantaggi sono rappresentati dalla scarsa maneggevolezza del sistema di rilascio in relazione alle dimensioni e alla ridotta flessibilità e versatilità. Il secondo tipo di protesi è "modulare": si assembla all'interno del corpo del paziente; esempi di questo tipo di protesi con ancoraggio sottorenale sono la AneuRx device (Medtronic); la Excluder graft (WL Gore and Associates), la Lifepath graft (Edwards), la Talent (Medtronic) e la Zenith (Cook) . Altre protesi modulari attualmente in commercio sono la Endofit (Endomed) e la Quantum (Cordis). Il vantaggio delle protesi modulari è nella loro maggiore versatilità legata alla possibilità di utilizzare segmenti di differenti misure, sia per lunghezza che per diametro, così da essere decise in relazione alla anatomia del paziente. Tutti questi progressi tecnologici stanno permettendo di allargare il numero dei pazienti candidati al trattamento endoprotesico e di migliorare la qualità del trattamento stesso con protesi sempre più strutturate in base alla anatomia del singolo paziente. Ma, se da una parte la tecnologia è in grado di migliorare i risultati nei pazienti che rientrano nei criteri d'inclusione standardizzati, le nuove protesi hanno aperto nuovi orizzonti e quindi nuovi interrogativi nel campo delle indicazioni al trattamento. Secondo la Nostra esperienza il progresso tecnologico dei materiali non deve stravolgere quelle che sono indicazioni, ma deve essere mirato soprattutto al completo "azzeramento" delle complicanze, rendendo l'EVAR sempre più sicuro; d'altro canto l'esperienza raggiunta nel Nostro Centro e il notevole progresso tecnologico nella ricerca di nuovi materiali e devices, consente attualmente una maggiore "elasticità" nella valutazione dei criteri di inclusione al trattamento EVAR RISULTATI: Successo tecnico in tutti i 60 pazienti. Il follow-up è stato eseguito con TC a distanza di un mese, sei mesi e ogni 12 mesi con gli stessi criteri tecnologici utilizzati per la selezione dei pazienti. Le complicanze legate al trattamento endoprotesico possono essere causate da fattori direttamente inerenti la protesi, ad errore dell'operatore e a fattori correlabili all'anatomia del paziente. Le complicanze più frequenti (EUROSTAR) sono: la migrazione, la rottura della protesi, la separazione tra i vari segmenti nelle protesi modulari l'endoleak, l'endotension, l'occlusione o la stenosi della protesi.Per migrazione distale viene considerato lo spostamento della protesi di almeno 5 mm (secondo il Lifeline Registry); questa complicanza è una indicazione sempre più frequente al reintervento. Nelle diverse casistiche, seppure sottostimata appare presente con larga incidenza tanto che negli studi in cui è riportata varia a 3 anni tra il 30 e il 42%, anche se solo il 5.6% dei pazienti ha subito un reintervento. La separazione tra le differenti componenti dei device porta alla formazione di un endoleak di tipo III ad alto rischio di rottura. Questa complicanza è stata osservata con differenti devices. La causa che sottintende questa complicanza sembra legata al rimaneggiamento della sacca (shrinking) dopo l'esclusione dell'aneurisma creando nuove forze che vengono applicate sulla protesi, specialmente in quelle più rigide, causando la separazione tra i componenti.La rottura della protesi è un evento descritto in letteratura con i modelli di protesi di prima generazione e sono correlati alla rottura degli uncini, delle suture e la rottura degli stent. Con le protesi più recenti questo problema appare di minore rilevanza anche se bisogna aspettare un follow-up a maggiore distanza.L'occlusione o la stenosi di una delle branche occorre approssimativamente nei primi 3 mesi ed è solitamente legata ad una stenosi pre-esistente; anche in questo caso le protesi modulari di nuova generazione più flessibili e con maggiore forza radiale hanno notevolmente ridotto questo problema. L'endoleak è definito il rifornimento della sacca aneurismatica esclusa dalla protesi. Gli endoleak sono classificati in cinque tipi: Tipo I Il tipo I è correlato al fallimento dell'aggancio della protesi all'arteria nativa prossimalmente (Ia) o distalmente (Ib). Questa complicanza viene riscontrata nel caso in cui venga sovrastimato il diametro del colletto con una scelta inadeguata della protesi che va incontro a ripiegamento, in caso di vasi con diametri di grandi dimensioni, in caso di colletti angolati o di iliache tortuose. Questo tipo di endoleak è spesso ad alto rischio di rottura della sacca, sebbene con la nuova generazione di protesi sia in netta diminuzione, può tuttavia essere trattato mediante l'utilizzo di cuffie prossimali o distali o con il posizionamento di un'altra endoprotesi. Tipo II L'endoleak di tipo II è causato dalla inversione del flusso di una arteria a partenza dalla sacca aneurismatica (arterie lombari ed arteria mesenterica inferiore) che rifornisce l'aneurisma. La presenza di questo tipo di endoleak è spesso di difficile individuazione e viene riconosciuto solo nelle scansioni TC più tardive. Molti Autori ritengono che questo tipo di endoleak si risolva sponta-neamente e solo in caso di incremento della sacca aneurismatica richieda un intervento.Tale intervento può essere l'embolizzazione del ramo rifornente tramite spirali o con iniezione di sostanze trombigene, ovvero l'applicazione di clips per via endoscopica. Tipo III Dipende da un difetto della protesi che può essere legato ad una disgiunzione tra le componenti della protesi modulare o ad una breccia nel graft. Questa evenienza risulta poco frequente e può essere trattata mediante posizionamento di un'ulteriore protesi che escluda il rifornimento alla sacca. Tipo IV È legato alla porosità della protesi e generalmente intercorre entro 30 giorni dal posizionamento.Il trattamento è conservativo. Tipo V L'endotension o endoleak di tipo V è un aumento della pressione all'interno della sacca con ingrandimento della stessa senza evidenza di rifornimento ematico. Questo fenomeno è molto controverso non essendo chiara la reale incidenza e quanto non sia in relazione a follow-up effettuati con tecniche di imaging inadeguate. Follow-up tc spirale-multistrato I parametri da valutare durante il follow-up sono: · dimensioni dell'aneurisma · posizionamento della protesi, morfologia e deformazione · grado di angolazione · rottura della protesi · pervietà della protesi · pervietà delle arterie renali · esclusione della sacca aneurismatica · eventuale presenza e tipologia di endoleak Nella nostra casistica, a 36 mesi, si sono verificati 4 endoleak di II tipo al primo controllo di cui uno si è risolto spontaneamente e gli altri sono stati corretti con embolizzazione superselettiva.Non abbiamo osservato alcuna complicanza maggiore che ha richiesto un intervento a "cielo aperto". Conclusioni e nuove frontiere Le nuove indicazioni al EVAR sono tuttora molto dibattute. I dati estrapolati dalla Letteratura correlati alla aspettativa di vita del singolo soggetto e alla sua preferenza circa il trattamento, consentono di avere un quadro del paziente completo e di determinare quale sia l'opzione terapeutica più adatta da effettuare. Per quanto il trattamento endovascolare abbia fatto il suo esordio già nel 1990 gli studi attualmente presenti in letteratura non consentono valutazioni certe sul follow-up a distanza, ma sono attualmente affidabili solo i risultati a 3-6 anni, sebbene anche tra questi vi è grande confusione e disparità tra i diversi Autori sia per quel che riguarda i risultati che per quanto concerne l'interpretazione da dare agli stessi. Allo stato attuale non sono inoltre presenti trials clinici di confronto tra il trattamento endovascolare e la terapia convenzionale. La disparità di risultati, a nostro avviso, è da riferire ad una serie di variabili che condizionano il successo tecnico della procedura ed i risultati a distanza. I recenti risultati dell'EUROSTAR riportano una percentuale di endoleak a distanza di 5 anni di circa il 24% con la necessità di effettuare reinterventi nei pazienti trattati in circa i due terzi. Questi dati sono sicuramente preoccupanti, ma vanno letti alla luce di alcune considerazioni. Innanzitutto le indicazioni al trattamento endovascolare sono un elemento fondamentale che ne condiziona i risultati. Dati della Letteratura riportano la possibilità di estendere il trattamento endovascolare degli AAA fino al 60% dei casi. Un lavoro del 2001 di Carpenter et al., in uno studio preprocedurale su una popolazione di 307 pazienti candidati all'EVAR ne includeva 204 (66%), mentre 103 (34%) venivano rifiutati 6.Un recente lavoro di Maher e Coll 11 riporta la casistica di 11 lavori scelti dopo una selezione basata su criteri di affidabilità su un totale di 21465 articoli inerenti il confronto tra il trattamento convenzionale e l'EVAR. Da questi lavori emerge un lieve beneficio per il paziente trattato per via endovascolare rispetto al trattamento convenzionale, in termini di ospedalizzazione media e permanenza in terapia intensiva. Inoltre in questi lavori, la media dei giorni di ospedalizzazione e di quelli trascorsi in terapia intensiva per i pazienti trattati con l'EVAR varia rispettivamente da 3.4 a 11.1 e da 0 a 15, con percentuali di endoleak che variano tra 5.6 e 36%. Emerge inoltre una percentuale di reinterventi nei pazienti trattati con l'EVAR che arriva fino al 60% con una mortalità che raggiunge il 6%.I dati riportati da questo lavoro sono probabilmente da riferire ad una non corretta selezione dei pazienti. Inoltre, bisogna tenere in considerazione che non tutti i centri hanno la possibilità di effettuare un accurato studio pre-procedurale con TC-multistrato secondo i criteri sopraccitati, con la possibilità attraverso MIP, ricostruzioni multiplanari e Volume Rendering di valutare con estrema precisione tutti quei parametri necessari per l'inclusione di un paziente all'EVAR, contribuendo maggiormente alla inadeguata selezione dei pazienti.L'avvento della TC multistrato si inserisce in un contesto in cui noi abbiamo già individuato quelli che sono i parametri da sottolineare in vista di un trattamento EVAR col notevole vantaggio di poter usufruire di tutti quei progressi tecnologici che oggi l'industria ci mette a disposizione, nonché alla notevole riduzione dei tempi. Molti Autori concordano sull'equivalenza in termini di sicurezza ed efficacia del trattamento endovascolare degli aneurismi dell'aorta addominale con la chirurgia tradizionale. I maggiori vantaggi dell'EVAR sono stati individuati in quelli a breve termine e consistono nella riduzione del tempo di permanenza nelle unità di rianimazione, nella riduzione del tempo di ospedalizzazione, nella minore perdita di sangue, nella minore incidenza di complicanze maggiori e nei tempi di recupero più rapidi. La minore invasività del trattamento endovascolare determina una minore mortalità perioperatoria ed una riduzione del rischio di complicanze maggiori che varia a seconda dei diversi Autori tra il 30 e il 70%, dato questo correlato principalmente al minor numero di complicanze cardio-polmonari e del sistema gastro-intestinale. Un ulteriore vantaggio è nella minore incidenza di disfunzioni della funzione erettile che avvengono in una percentuale non sottovalutabile dei pazienti trattati con la chirurgia tradizionale. I vantaggi legati alla ridotta co-morbidità e al ricovero più breve, correlati alla riduzione della crescita dell'aneurisma nell'80-90% dei pazienti e del rischio di rottura nel 95-98%, rendono a nostro avviso questa tecnica il trattamento di scelta nel paziente a rischio, e nel paziente per la cui personale anatomia sarebbe a rischio la funzione erettile.Per quel che concerne la presenza di endoleak concordiamo con quanto da più parti espresso che debba essere effettuata una distinzione tra l'endoleak di tipo II, che dalla nostra esperienza raramente determina crescita della sacca e complicanze tali da necessitare un reintervento, dagli endoleak di tipo I e III che determinano rifornimenti spesso drammatici della sacca. A tal riguardo, comunque, le protesi di nuova generazione sembrano aver limitato il problema attraverso l'utilizzo di uncini di ancoraggio di dimensioni maggiori, colletti sopra-renali, nuove protesi balloon-exapandable e il miglioramento del materiale di rivestimento. I reinterventi dovuti al deterioramento della protesi nel tempo come la disgiunzione tra i diversi segmenti dovrebbero essere stati superati con le protesi di nuova generazione, mentre la migrazione e le stenosi a livello delle branche iliache sono tra le principali cause di reintervento e sono nella maggior parte dei casi dovuti al rimaneggiamento della sacca esclusa tanto che alcuni Autori definiscono i problemi collegati a questi eventi successi paradossi, queste complicanze sono nella maggior parte dei casi risolvibili per via endovascolare. Dati definitivi sui risultati dell'EVAR sembrano ancora lontani soprattutto perché la continua evoluzione tecnologica delle protesi consente di superare limiti e di migliorare i risultati. Riteniamo comunque che i migliori risultati siano ancora oggi ottenuti con un maggiore rispetto delle indicazioni nell'arruolamento dei pazienti selezionati7,8,9,10attraverso esami TC preliminari eseguiti correttamente. La maggiore flessibilità nei criteri di inclusione che solo oggi cominciamo a permetterci è sostanzialmente dovuta al fatto che le complicanze menzionate dalla letteratura mondiale si sono verificate su protesi di ormai "vecchia" generazione e accompagnate da ingiustificati "entusiasmi" che agli esordi hanno spinto molti autori a "sovrastimare" l'EVAR, nonché ad esami TC non correttamente eseguiti. Nel Nostro Centro di Acquaviva i pazienti sono stati selezionati mediante esami preliminari accurati con riferimento a TC ed angiografia, eseguiti secondo i criteri tuttora validi in Letteratura attenendosi a quelle che sono le direttive di "arruolamento" del TEAM. Alcuni pazienti,che per le caratteristiche morfologiche dell'aneurisma erano fuori da quelle che sono le indicazioni internazionali, sono stati comunque inclusi per l'elevato rischio di rottura e per la possibilità che le nuove protesi ad aggancio soprarenale (ZENIT COOK) attualmente offrono. BIBLIOGRAFIA
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