L. Pazienza, T. Paracino, N. Zarrelli
Casa Sollievo della Sofferenza, S. Giovanni Rotondo (Fg)
La diffusione su larga scala dell'informatizzazione ha coinvolto, oramai da tempo, anche le attività ospedaliere. Il primo settore interessato e' stato quello amministrativo. Si e' passati da una gestione basata esclusivamente su supporti cartacei ad una di tipo misto (cartaceo ed informatico) con una progressiva riduzione della quota cartacea.
In ambito radiologico questa "rivoluzione" e' stata ottenuta con l'implementazione di sistemi definiti RIS (Radiological Information System).
Sulla base di questo progressivo cambiamento, e grazie all'affermarsi della Radiologia digitale, si e' sviluppata parallelamente anche la gestione informatica delle immagini radiologiche mediante sistemi PACS (Picture Archiving and Comunication System).
L'integrazione RIS/PACS ha quindi portato alla gestione informatizzata di tutto il complesso rapporto Paziente/Struttura sanitaria.
Scopo del lavoro e' di riportare la nostra esperienza in questo campo, discutendo su benefici, problematiche e prospettive di questa nuova organizzazione lavorativa che ha coinvolto Medico Radiologo e TSRM, specialmente in relazione alla refertazione diretta degli esami radiologici.
ORGANIZZAZIONE DEL WORK FLOW NELLA NOSTRA U.O.
La nostra Unità Operativa di Diagnostica per immagini è situata all'interno del Poliambulatorio "Giovanni Paolo II" annessa all' IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza.
Questa Unità ha iniziato la sua attività nel Settembre 2002 ed è stata dotata di un programma RIS Inforad-pro©Bracco s.p.a. integrato con un sistema di gestione PACS Philips EasyVision.
La nostra attività comprende sia una componente ospedaliera (Pediatria e Pediatria oncologica) che ambulatoriale; quest'ultima costituisce la parte preponderante del lavoro.
Il Paziente ambulatoriale prenotato, giunto nel Servizio, viene registrato nell'apposito ufficio "Accettazione" sul sistema RIS e indirizzato verso la sezione di interesse (TC, RM, USG, Radiologia tradizionale). All'interno della sezione il TSRM seleziona la voce corrispondente al paziente stesso con la relativa indagine radiologica da eseguire, già presente all'interno della Work List sulla sua consolle .
Eseguito l'esame è possibile visualizzarne le relative immagini su una Work Station dedicata (Fig 1) che consente anche una loro eventuale modifica (finestra-livello-elaborazione di ricostruzioni - applicazione di filtri- sovraimpressione di annotazioni scritte - composizione di più immagini) per poterle stampare ed inviare alla memoria comune del sistema PACS. Questa e' composta da due unità (Fig 2): una memoria a breve termine su disco RAID, che consente una rapida consultazione di esami recenti (circa 1 mese) ed una memoria a lungo termine, su DVD conservati in un jukebox, dove sono archiviate tutte le immagini (compressione Lossless) delle indagini radiologiche eseguite, che consente un recupero meno rapido degli esami precedenti (circa 0,63 sec per immagine).
Le immagini sono così pronte e possono essere visualizzate sui video di tutte le unità di refertazione (nella nostra struttura ne sono presenti 6).
Fig. 1 Nell'immagine sono rappresentate le due postazioni di lavoro per la TC.
Quella di sinistra e' utilizzata per l'esecuzione dell'indagine; quella di destra consente, oltre a visualizzare le immagini prodotte dall'esame standard, di effettuare ricostruzioni multiplanari e tridimensionali.
FIG 2.Memoria del sistema PACS. E' costituito da un sistema di memoria su dischi RAID, su cui sono memorizzati temporaneamente esami rapidamente visualizzabili in
breve termine, ed un sistema di memoria su dischi DVD, che costituisce l'archivio di tutti gli esami eseguit sino ad ora presso il nostro Istituto.
La postazione di lavoro di ogni Medico-Radiologo (Fig 3) e' composta da un computer collegato a tre monitor: uno per la gestione del software utilizzato e gli altri due per la visualizzazione delle immagini.
Sugli stessi monitor e' possibile richiamare e visualizzare rapidamente esami eseguiti precedentemente nel nostro stesso Istituto o eseguiti in altri Istituti e successivamente digitalizzati mediante l'apposito scanner (Fig 4) ed inviati nell'archivio PACS.
Tra i programmi implementati e' presente pure quello per la refertazione vocale, ovvero per la traduzione simultanea del referto vocale in referto scritto (Fig 5).
Il Medico Radiologo e' pertanto responsabile di tutto il processo "refertazione", compreso quello della scrittura del testo con annessa stampa e convalida (sia elettronica che cartacea).
Successivamente tutti gli esami refertati, sia della Pediatria che dei Pazienti ambulatoriali, sono presi in carico dal servizio amministrativo che provvede allo smistamento ed all' archiviazione momentanea della componente cartacea/films.
FIG 3.Postazione standard di refertazione. E' costituita, oltre che dal tradizionale diafanoscopio, da tre monitor su cui e' possibile visualizzare contemporaneamente il referto in progressione e le immagini di interesse.
FIG 4.Scanner dedicato alla digitalizzazione delle pellicole prodotte in altri Istituti.
FIG 5.Esempio di refertazione al monitor e dettatura vocale diretta.
DISCUSSIONE
L'introduzione di un sistema integrato RIS/PACS all'interno di una Radiologia comporta un sostanziale cambiamento nell'organizzazione lavorativa in particolar modo per il Medico Radiologo.
Probabilmente le condizioni che maggiormente hanno inciso sulla nostra routine lavorativa sono state due:
· Valutazione delle immagini sul monitor.
· Refertazione diretta.
Per una nostra scelta (legata comunque alle attuali esigenze territoriali) le indagini eseguite ai pazienti ambulatoriali sono prodotte anche su pellicola, pertanto la refertazione può essere eseguita sia tradizionalmente al diafanoscopio che sul monitor. Gli esami dei pazienti della Pediatria sono invece visualizzati e refertati esclusivamente sul monitor.
Dopo un breve periodo di adattamento e' comunque diventata abitudine la refertazione diretta delle immagini su monitor, praticamente per tutti gli esami, grazie ai notevoli vantaggi che questa comporta. Tra i piu' importanti segnaliamo:
· la possibilità di scegliere la grandezza desiderata delle immagini (utile ad es. per lo zoom di lesioni o particolari anatomici da dettagliare)
· quella di modificare finestra e livello delle immagini a seconda delle necessità (a differenza delle immagini su pellicola, che sono naturalmente immodificabili una volta stampate e qualche volta possono non risultare del tutto adeguate alle diverse esigenze diagnostiche, a maggior ragione se riprodotte con programmi in qualche modo standardizzati
· eseguire misurazioni precise (valide, tra l'altro, per verificare le modificazioni dimensionali di una patologia dopo terapia, ovvero per una precisa definizione tridimensionale delle lesioni ad es. da sottoporre a trattamenti stereotassici)
· raffrontare immagini affiancate: la nostra attività e' composta, infatti, per il 30% di follow-up in pazienti (neoplastici e non) che periodicamente eseguono studi di controllo; pertanto questa funzione e' molto utile per verificare, in base al confronto visuale di immagini dello stesso distretto anatomico esaminato in date differenti, l'efficienza dei trattamenti o il risultato di interventi chirurgici. Possibile è naturalmente pure il confronto immediato tra esami diversi dello stesso paziente, ad es. una TC e rispettivamente una RM dello stesso organo studiato.
· applicare ulteriori filtri per evidenziare particolari strutture anatomiche
· poter visualizzare tutte le immagini prodotte e non solo quelle poi effettivamente stampate. In alcuni studi, in particolare quelli di TC spirale multi-strato, viene ripreso un numero molto elevato di immagini (che può essere pure superiore al migliaio) allo scopo di valutare i visceri parenchimatosi nelle diverse fasi "dinamiche" dopo somministrazione e.v. di mdc e con strati particolarmente sottili. Ebbene, sarebbe praticamente impossibile poter riprodurre tutte queste immagini su pellicola, cosa che comporterebbe un aggravio di spesa insostenibile.
In alcuni Centri - pure nel nostro è possibile farlo, anche se la richiesta è al momento piuttosto limitata- tutte le immagini vengono memorizzate in un CD e questo viene fornito come tale al paz. ambulatoriale unitamente al referto cartaceo.
In altri Centri sono utilizzati programmi che , per ciascuna serie, prevedono la stampa solo di alcune immagini, ad es. 1 ogni 3 (cosa che ovviamente comporta il rischio di perdere eventuali lesioni localizzate in strati non rappresentati).
E' viceversa molto utile, in tutti i casi, poter visualizzare preventivamente tutte quante le immagini registrate, appunto scorrendole sul monitor e preparare il referto solo dopo averle visionate (salvo poi documentare solo quelle ritenute più significative).
Naturalmente tutte queste operazioni vengono effettuate su monitor differenti da quelli installati sulla consolle operativa e quindi non intralciano il lavoro di quest'ultima, anzi consentono di ridurre la durata globale dell'esame, limitandola al solo tempo tecnico della esecuzione. Tutte le tappe successive (revisione delle immagini, studio delle stesse, confronto visuale con quelle di esami precedenti, approntamento del referto, ecc.) vengono infatti eseguite separatamente, appunto sul monitor di refertazione.
Quest'ultimo si trova in un ambiente diverso da quello della apparecchiatura (di regola in una sala attigua alla stessa, oltretutto in un ambiente generalmente più isolato) e può essere utilizzato da operatori diversi, in tempi diversi.
Il vantaggio della sua differente ubicazione è anche quello di una possibile refertazione o consulenza tra strutture fisicamente non viciniori o nel corso di una "pronta disponibilità " (laddove ancora esistente).
La ubicazione di questi monitor può essere infatti ben lontana dalla saletta attigua, ad es. nell'Ospedale centrale rispetto al Poliambulatorio (come nel nostro caso) o nell'Ospedale di un'altra città (come può avvenire per un paese di montagna o comunque più difficilmente raggiungibile), fino ad un altro Continente.
Le immagini viaggiano ovviamente alla velocità delle onde elettromagnetiche e quindi possono raggiungere qualunque posto della Terra, praticamente in tempo reale.
La refertazione può essere eseguita da un operatore differente rispetto a quello che segue l'esame. Ciò può risultare particolarmente utile, perché consente di disporre di due Radiologi che così possono lavorare "in parallelo" e può ottimizzare il fattore tempo, con la possibilità quindi di incrementare il numero degli esami nell'unità di tempo.
Nella nostra U.O., in linea di massima, per la sezione TC un Radiologo segue gli esami dalle 8 alle 12 (insieme a 2 TSRM) e li referta dalle 12 alle 16; un altro viceversa segue gli esami che si effettuano tra le 12 e le 16 e li referta tra le 16 e le 20 o la mattina successiva, comunque lavora sempre contemporaneamente ad un altro collega.
Alla RM gli esami vengono effettuati dalle 8 alle 20 da uno staff di almeno 4 Tecnici che si alternano nell'arco della giornata e contemporaneamente gli esami vengono refertati da medici distribuiti in 2 o 3 turni .
In definitiva quindi la refertazione a monitor , più che una opzione supplementare, sta diventando nel tempo sempre più una esigenza.
Per quanto riguarda l'altro spinoso problema relativo alla esigenza di redigere personalmente il referto scritto da parte del Radiologo, in realtà l'evoluzione dei moderni programmi di dettatura vocale ha reso più agevole questo compito. Ovviamente sarebbe in linea teorica più rapido incidere sul nastro il referto, demandando il successivo compito della scrittura ad altri; bisogna però considerare anche il tempo impiegato per la successiva rilettura e firma del referto stesso. Complessivamente, anche in questo caso, dopo un breve periodo di apprendimento, i tempi impiegati dal personale medico in questa attività si vanno equivalendo ai metodi tradizionali; in compenso l'attività del personale amministrativo viene notevolmente snellita e, punto di primaria importanza, il medico Radiologo e' divenuto l'unico responsabile del proprio referto.
L'informatizzazione del sistema ha inoltre aperto nuove prospettive per la risoluzione di altre problematiche irrisolte oramai da decenni, tra cui soprattutto:
· Abbattimento delle spese per la produzione delle immagini da fornire ai pazienti ed al medico curante
· Abbattimento delle spese di archiviazione e gestione degli esami radiologici eseguiti in pazienti ospedalizzati
· Possibilità di costituire reti informatiche per telegestione, teleconsulenza e telediagnosi.
E' intuitivo che la possibilità di gestire interamente la Radiologia in assenza completa di pellicole radiografiche (filmless) comporta un risparmio notevole su costi altrimenti "incomprimibili" e molto onerosi. Probabilmente non c'e' ancora una sufficiente chiarezza sui metodi da perseguire in tale direzione, anche per una insufficiente preparazione dell'utenza (paziente/medico richiedente) ambulatoriale.
E' invece chiaramente vantaggioso poter gestire i pazienti ospedalizzati senza la necessità della stampa su pellicola.
Nel nostro Istituto anche la Pediatria possiede una Work Station di visualizzazione delle immagini ubicata all'interno del Reparto, alla quale pertanto gli operatori possono accedere liberamente 24h su 24.
L'archiviazione delle immagini prodotte per i pazienti della Pediatria avviene in forma digitale su DVD. Nella nostra Radiologia non esiste un archivio radiologico "cartaceo", pertanto non e' previsto personale addetto a tal fine.
Inoltre tutti gli esami eseguiti in precedenza sono disponibili sui monitor in pochi minuti. Tutto ciò si traduce non solo in un risparmio economico sul personale ma anche in uno snellimento della gestione e dei tempi di refertazione nel caso di necessità di controlli evolutivi.
Attualmente non siamo ancora in grado di organizzare una vera teleradiologia, con la possibilità cioè di consulenze con strutture radiologiche distanti dal nostro Servizio. Probabilmente questo sarà più facilmente realizzabile quando ci sarà una omogeneizzazione tecnologica tra le strutture presenti nel territorio. Anche questa potrebbe rappresentare una nuova rivoluzione nell'organizzazione della nostra attività non solo per la possibilità di ottenere consulenze specifiche da altre strutture super- specialistiche, ma anche per quella di compensare carenze croniche di personale nei Servizi di Radiologia, specie nelle zone remote del paese, o addirittura di poter effettuare un vero Home Working, almeno per un certo tipo di prestazioni.
Ovviamente anche nella gestione di questo tipo di attività esistono problematiche salienti.
Innanzitutto e' da considerare il rapporto costo/beneficio, anche se i benefici economici a lungo termine sono decisamente indirizzati a favore dei sistemi informatici. Inoltre anche l'informatizzazione ha dei costi di gestione sia per la prevenzione che per la risoluzione di eventuali problemi del sistema che ne potrebbero causare un arresto parziale o completo. Questo può essere ottenuto solo mediante la disponibilità assoluta di personale qualificato (ingegneri, programmatori, tecnici esperti ecc..).
Inoltre sul nostro sistema PACS e' presente un controllo remoto (ovvero a distanza mediante reti informatiche) 24h su 24 con la possibilità pertanto della individuazione e risoluzione di situazioni critiche, anche senza la presenza fisica del personale addetto.