URGENZE: PROTOCOLLI DI STUDIO L. Romano Ospedale Cardarelli Napoli, U.O. Diagnostica per Immagini Quando il m.d.c. è somministrato per via endovenosa si distribuisce rapidamente dal comparto vascolare a quello extravascolare ed ha inizio la fase di equilibrio. Questa viene definita come il punto in cui le curve relative alla concentrazione di m.d.c. nel lume dell'aorta e del fegato diventano parallele e decrementano in maniera equivalente dopo un picco di enhancement. Quanto rapidamente sia raggiunta la fase di equilibrio dopo la somministrazione del mdc, dipende dal volume e dalla quantità stessa del contrasto iniettato; comunque avviene in genere in un range che oscilla tra 100 e 180 sec. Il contrast enhancement è correlato alla quantità di iodio che si accumula nel sangue e nei tessuti e non è influenzato da alcun fattore esterno. Con la MSTC tutti gli organi parenchimatosi e le strutture vascolari possono essere esaminate durante il picco di massimo enhancement e prima che abbia inizio la fase di equilibrio per la possibilità di ridurre al massimo il tempo dell' acquisizione volumetrica. La lunghezza del volume da esaminare non rappresenta un problema perla MSTC. Tuttavia va limitato al massimo per poter ridurre il tempo di esame, particolarmente nei pazienti emodinamicamente instabili e dispnoici, per migliorare la risoluzione spaziale, ridurre la collimazione, la quantità di m.d.c. da iniettare e la dose di esposizione. L'estensione cranio-caudale dell'acquisizione viene stabilita sullo scannogramma. L'iniezione del m.d.c., il timing ed i parametri di acquisizione delle immagini sono i tre componenti di base dell'ottimizzazione dell'angiografia TC in urgenza (tromboembolia polmonare, aneurismi, dissezione, trombosi arteriose acute). L'angiografia con MSTC dovrebbe essere sempre possibile ottenerla in un intervallo di apnea che non superi i 20 sec o addirittura meno, utilizzando appropriati parametri di acquisizione. Deve essere ottenuto uno spessore sottile della fetta di studio con un'ampia copertura del volume cranio-caudale, con l'ottimizzazione dell'ampiezza del fascio, del pitch e della velocità di rotazione. Per esempio a 30 cm. di copertura cranio-caudale per uno studio volumetrico aorto-iliaco se si utilizza un sistema MSTC a 4 canali, può richiedere l'impiego della fila di detettori da 1.25mm. con un valore delpitch di 1.5 e velocità di scansione di 0.5 sec. La velocità del tavolo è di 1.5 sec. ed il tempo di acquisizione di 20 sec. Quando invece il volume cranio-caudale è di 60 cm. come avviene per l'angiografia toraco-addomino-pelvica, l'ampiezza del fascio verrà portata da 5 a 10 mm. con un incremento dello spessore del detettore (2.5 mm). Il pitch e la velocità di rotazione rimarranno invariate, la velocità del tavolo è incrementata fino a 3 cm./sec. Questo consentirà di avere una copertura cranio-caudale di 60 cm. sempre con 20 sec. di apnea. La risoluzione sull'asse Z sarà minimamente inferiore ma l'intervallo di acquisizione sarà comunque breve. I parametri di scansione sono in genere equivalenti sia che lo studio venga effettuato alla regione del collo, al torace o all'addome. Con la TC 4 slice la configurazione dei detettori da prescegliere è quindi di 4 x 1.25 oppure 4x 1.00 mm; le immagini volumetriche sono estremamente importanti per lo studio dei piccoli vasi come le branche dell'aorta, le arterie polmonari periferiche o quelle splancniche. Per la valutazione dell'aorta (toracica, addominale o toraco-addominale) una collimazione pari a 4x2.5 mm. offre risultati di ottima qualità epermette una riduzione della durata dello studio e del volume di m.d.c da iniettare. Nei pazienti in cui si sospetta una dissezione aortica l'imaging volumetrico richiede una collimazione inferiore pari ad almeno 4x1.25 perché consente una più accurata valutazione dell'eventuale compromissione delle branche . La durata dello studio è tuttavia superiore(40-50 sec.) anche se si utilizza una velocità di scansione di 0.5 sec. La 16 slice TC permette una collimazione inferiore ( 16 x 0.5 mm, 16x 1 mm, 16x 1.25 mm.) ed una riduzione della durata della scansione volumetrica fino ad un fattore 4 (10-15 sec.) Ad esempio uno studio ottenuto con 16 x 1.5 mm. con un incremento del tavolo di 36 mm. può richiedere 6-8 sec. mentre uno studio praticato con una collimazione di 16x 2 mm. con un incremento del tavolo di 44 mm. può richiedere 5-6 sec. Gli studi molto veloci migliorano il risultato nei pazienti dispnoici e consentono una riduzione del volume totale di mdc. Anche la scelta del volume e del flusso del m.d.c è estremamente importante. Utilizzando un modello matematico come il "bolus tracking"un predefinito livello di contrasto, indipendentemente dalle condizioni cardio-circolatorie del paziente, può essere con buona approssimazione ottenuto. La maggior parte delle lesioni acute traumatiche e non traumatiche parenchimali viene meglio identificata durante la fase portale. Difatti la fase arteriosa (25-35 sec.) è utile solo per la mappa vascolare(aneurismi, fistole-artero-venose) ma non ha alcuna utilità per lo studio delle lesioni parenchimali. Durante la fase venosa ( 45-60 sec.) si osserva un minore enhancement arterioso, un'esaltazione dell'enhancement parenchimale e del sistema portale, mentre una fase più tardiva (120-160 sec.) è utile per la valutazione delle raccolte emorragiche e particolarmente di un eventuale stravaso libero di m.d.c. espressione di un'emorragia attiva e per la valutazione delle trombosi venose con l'eccezione di quelle portali che vanno valutate nella fase di studio precedente (45-60 sec.). Anche per la valutazione delle lesioni acute traumatiche e non traumatiche dei parenchimi, i parametri di acquisizione vanno selezionati al fine di ottimizzare la qualità dell'immagine, la dose di esposizione ed il tempo di acquisizione. Le immagini vanno acquisite con un'alta collimazione (1mm. o 1.25 mm.) per poterle successivamente riformattare con ricostruzioni 2D e 3D, potendole ricostruire in maniera prospettica fino a 5 mm. di spessore, al fine di migliorarne la qualità e ridurne al massimo il rumore.