C. Catalano, A. Napoli, F. A. Calabrese
Department of Radiological Sciences, University of Rome "La Sapienza"
L'introduzione nella pratica clinica della tecnologia spirale (1991), con l'acquisizione di dati volumetrici, ha sostanzialmente rivoluzionato la Diagnostica per Immagini in tutto il mondo. Da quando la TC spirale ha mosso i primi passi ad oggi, sono stati implementati notevoli perfezionamenti tecnologici come un'aumentata velocita' di rotazione del sistema tubo-detettori (Gantry), tubi radiogeni con prestazioni piu' efficienti e l'introduzione di algoritmi di interpolazione migliorati rispetto alle prime generazioni; tuttavia l'evoluzione piu' sorprendente e' rappresentata dall'introduzione della Tecnologia multi-detettore. Attualmente in grado di acquisire fino a 64 strati simultaneamente per ogni rotazione, i tomografi a tecnologia multi detettore hanno raggiunto la massima velocita' di scansione sin dallo sviluppo della TC spirale, con importanti risvolti clinici.
Vantaggi fondamentali della TC MD includono la sostanziale riduzione dei tempi di acquisizione, la possibilità di creare retrospettivamente sezioni con spessore piu' sottile o piu' spesso, utilizzando lo stesso volume di dati, ed un netto miglioramento della risoluzione spaziale (longitudinale, lungo l'asse z), con riduzione drastica degli artefatti, che consente tra l'altro una visualizzazione tridimensionale (3D) di grande dettaglio anatomico.
Nonostante tutte queste caratteristiche rappresentano importanti miglioramenti per molte applicazioni TC, tra cui la caratterizzazione delle lesioni focali polmonari o epatiche, grazie alla creazione di strati con spessore effettivo sub-millimetrico, il maggior impatto e' stato nel campo della Angiografia con TC (CTA).
Infatti subito dopo l'introduzione della tecnologia spirale nella pratica clinica i Radiologi hanno assistito ad una sensibile crescita delle indicazioni cliniche per la CTA. Cio' e' dovuto in gran parte alle prestazione dei tomografi TC MD, che hanno avuto un impatto sostanziale negli studi angiografici permettendo esami ad alta definizione spaziale anche quando i volumi esaminati sono molto grandi, con eccellente visualizzazione delle fini diramazioni arteriose dopo una singola somministrazione di mezzo di contrasto (MdC) in bolo. Molti studi hanno infatti dimostrato il valore diagnostico dello studio non invasivo con TC, confrontandolo con l'angiografia tradizionale (DSA).
Ne e' risultato che la CTA ha quasi completamente sostituito la DSA in moltissimi distretti vascolari per studi agiografici a scopo diagnostico.
La DSA infatti ha ritagliato un ruolo di metodica di trattamento, utilizzando la CTA come esame di pianificazione pre-trattamento e successivo follow-up.
Le indicazioni per l'imaging vascolare dell'aorta addominale e dei suoi principali rami includono la patologia aterosclerotica sia essa steno-occlusiva o dilatativo-aneurismatica, lo studio pre e post trattamento endovascolare con stant-graft, lo studio pre e post trattamento del trapianto di fegato, come anche nelle forme vasulitiche.
Fattori chiave per ottenere con successo uno studio angiografico con TC risiedono nella combinazione tra il miglior profilo della scansione ottenibile e la precisa sincronizzazione con la somministrazione del MdC e la relativa opacizzazione del solo distretto interessato. Si aggiunge a tutto questo la necessita' di acquisire a spessori di strato sottili per ottenere immagini 3D di elevata qualita'; attualmente quest'ultimo problema e' quasi completamente risolto con l'acquisizione sub-millimetrica, isotropica, fornita dai nuovi tomografi a 16-64 canali che permettono di lavorare con una configurazione standard dei detettori di 0,6 mm (64 x 0,6 mm).
Rimane importante la strategia di somministrazione del MdC; infatti con tempi di acquisizione del volume estremamente brevi si puo' addirittura effettuare scansioni cosi' veloci da sorpassare la fisiologica progressione del bolo all'interno delle strutture arteriose. Il tempo di ritardo del circolo del MdC viene calcolato con metodi automatici di rilevamento (Bolus Tracking): questo metodo consente di posizionare una ROI (region of interest) all'interno del vaso da esaminare; la macchina effettua scansioni seriali sullo stesso punto misurandone la densità; quando il valore di Unita' Hounsfield (HU) supera la soglia prestabilita lo scanner procede con l'acquisizione. Nel nostro Dipartimento utilizziamo sempre un certo ritardo (variabile secondo i distretti da esaminare, in genere 10 secondi) tra l'arrivo del contrasto e l'inizio della scansione, per dar modo al bolo di propagare all'interno di tutto il distretto in esame.
L'elevata risoluzione spaziale consente di studiare dettagli anche fini della vascolarizzazione addominale, estremamente utile nella pianificazione pre-operatoria dei pazienti donatori viventi di fegato o nel follow-up del post trapianto.
A tale proposito, una delle maggiori complicanze che seguono questo tipo di interventi, e' la occlusione dell'arteria epatica. Lo studio immediatamente post-operatorio della vascolarizzazione a valle dell'anastomosi assume grande importanza come fattore prognostico per il paziente, dalla quale dipende la sopravvivenza dell'organo.
In questa presentazione saranno trattate le principali indicazioni dello studio agiografico con TC nei distretti addominali tra cui la valutazione pre e post stent-graft dell'aorta addominale, lo studio della patologia steno-occlusiva aorto-iliaca, renale e mesenterica, il distretto epatico prima e dopo trapianto ed il coinvolgimento vasculitico dei segmenti arteriosi viscerali.
Figura 1
Angiografia con TC con ricostruzione MIP sul piano coronale (a) e con tecnica MPR (b).
L'esame ha evidenziato la presenza di doppia arteria renale bilateralmente. E' presente inoltre stenosi ostiale dell'arteria renale polare superiore, bilateralmente.
Figura 2
Angiografia con TC aorta addominale: Immagine coronale con ricostruzione MIP mostra stenosi ostiale dell'arteria renale destra con dilatazione post-stenotica (a). Il controllo angiografico con DSA conferma la stenosi serrata (b) consentendo trattamento locale della lesione (c).
Figura 3
Aneurisma dell'aorta addominale con ricostruzione MIP e Volume Rendering.
E' presente tra l'altro ostruzione dell'arteria femorale superficiale di destra a livello del III medio.
Figura 4
Aneurisma dell'aorta addominale
Esame agiografico con TC (a) e ricostruzione con tecnica Volume Rendering.
DSA durante posizionamento di stent-graft (b).
Esame agiografico con TC post-trattamento e ricostruzione MPR curva lungo l'arteria iliaca di sinistra: e' evidente stent in corrispondenza dell'arteria femorale comune (c).