|
PANCREAS E MILZA R. Graziani L'evoluzione tecnologica della Tomografia Computerizzata (TC) degli ultimi vent'anni ha consentito la realizzazione nella metodica multistrato (TCMS), di alcuni requisiti fondamentali nella diagnostica mediante Imaging: l'acquisizione di scansioni assiali con collimazione molto sottile; la realizzazione di un timing contrastografico ottimale; la traduzione dei dati delle scansioni assiali in ricostruzioni bidimensionali e tridimensionali di elevata qualità, con possibilità di ottenere una mappa arteriosa e venosa della struttura anatomica in esame. Questo giustifica, nello studio TC a livello addominale, in particolare di pancreas e milza, di tre requisiti della TCMS rispetto alla tecnica TC a singolo strato (TCSS), che ne garantiscono superiori possibilità diagnostiche. In primo luogo una miglior risoluzione di contrasto della TCMS, per cui rispetto alle TCSS risulta più precisa la distinzione di varie strutture in base alla loro differente densità; una più elevata risoluzione spaziale, che garantisce la identificazione di dettagli anatomici più fini rispetto alla TCSS; ed infine una migliore risoluzione spaziale tridimensionale, grazie alla possibilità di ottenere con TCMS ricostruzioni nei vari piani spaziali con risoluzione sovrapponibile a quella delle scansioni assiali. Al fine di utilizzare nella pratica quotidiana i vantaggi della TCMS nello studio di pancreas e milza è necessario realizzare un esame adeguato, che prevede una iniziale fase pre-contrastografica, analoga a quella già nota con tecnica a singolo strato, a cui segue lo studio contrastografico. Grazie alla elevata velocità delle apparecchiature TCMS è possibile realizzare una fase contrastografica arteriosa "precoce", al fine di delineare una accurata mappa vascolare arteriosa della regione pancreatica, somministrando m.d.c. endovenoso iodato con elevata velocità di flusso (4-5 ml al secondo), utilizzando uno start delay molto breve 20 secondi o intervallo di tempo calcolato dall'apparecchiatura nel singolo Paziente per ottenere la massima concentrazione del mdc iodato nel lume aortico, con collimazione molto sottile (1 mm con TCMS a quattro strati; 0,75 mm con TCMS a sedici strati); sottile sarà anche lo spessore di ricostruzione (1,5 mm o 1 mm con il sedici strati) e l'intervallo di ricostruzione (0,5 mm con la tecnica a sedici strati). Alla fase contrastografica arteriosa segue la fase contrastografica così detta "pancreatica" che si propone l'acquisizione dei dati nel momento di massima impregnazione del mezzo di contrasto endovenoso nel parenchima pancreatico, quindi con un lieve ritardo rispetto alla fase arteriosa classica precedente. Da questi dati è possibile poi ottenere ricostruzioni bidimensionali (MPR nei piani coronale, sagittale, obliquo e curvilineo), tridimensionali (MIP e Min IP) o anche volumetriche per lo studio pancreatico e splenico. La somministrazione del mezzo di contrasto endovenoso va realizzata sempre con flusso elevato (4-5 ml al secondo); lo start delay è superiore al precedente (30 o 35 secondi o l'intervallo di tempo calcolato dall'apparecchiatura nel singolo Paziente per avere la massima concentrazione di mdc iodato nel lume aortico a cui va aggiunto un ulteriore start delay di circa 10-15 secondi). Anche in questo caso l'acquisizione dei dati sarà fatta con una collimazione sottile (1 millimetro con TCMS a quattro strati 0,75 mm con TCMS a sedici strati); sottile sarà anche lo spessore di ricostruzione (1,5 o 1 mm con TCMS a sedici strati) e l'intervallo di ricostruzione (1 mm o 0,5 mm con TCMS a sedici strati). L'esame TCMS si deve quindi concludere con la classica fase contrastografica venosa per una adeguata valutazione del parenchima epatico, splenico, delle vie biliari, dei vasi venosi epatopancreatici e di tutti gli altri organi e strutture addominali. Pertanto tale fase non si limita solo allo studio della regione pancreatico-splenica ma va estesa dal diaframma alla sinfisi pubica. Lo start delay sarà ritardato, (60-70 secondi o l'intervallo di tempo calcolato dall'apparecchiatura nel singolo Paziente per ottenere la massima concentrazione del mezzo di contrasto iodato nel lume aortico a cui aggiungere un ulteriore tempo di ritardo di 50-60 secondi). Con TCMS a sedici strati, è possibile acquisire anche tale fase con collimazione sottile (0,75 mm), spessore di ricostruzione di 1 mm ed intervallo di ricostruzione di 0,5 mm; con TCMS a 4 strati tali parametri saranno meno ridotti (collimazione: 2,5 mm; spessore di ricostruzione:3 mm; intervallo di ricostruzione: 3 mm). In realtà, la fase contrastografica arteriosa "precoce" nello studio della patologia pancreatica e splenica non fornisce informazioni aggiuntive rispetto alla fase contrastografica pancreatica; la maggior parte degli Autori (5,6) sono infatti concordi nel suggerire per un adeguato studio TCMS di pancreas e milza la tecnica bifasica, (fase contrastografica pancreatica e venosa) acquisite, tuttavia, con collimazione sottile e corollate dalle ricostruzioni multiplanari. Il miglioramento della contrastografia e della risoluzione spaziale della TCMS consentono nello studio TC del distretto splenico-pancreatico superiori possibilità diagnostiche, in primo luogo, nelle lesioni focali; in particolare, nelle lesioni focali pancreatiche che, caratteristicamente hanno ridotte dimensioni, giustificano la migliore identificazione TCMS dell'adenocarcinoma duttale, tipicamente piccolo, con struttura solida, scirrosa, ipovascolarizzata. Per tali motivi, infatti adenocarcinomi di ridotte dimensioni e poco ipovascolarizzati rispetto al parenchima pancreatico circostante possono essere misconosciuti con TCSS, specie in presenza di stent nel lume del coledoco, che maschera la lesione. La miglior differenza di contrasto e la più elevata risoluzione spaziale della TCMS consentono sia nelle scansioni assiali sia nelle ricostruzioni bi e tridimensionali la identificazione di adenocarcinomi di più ridotte dimensioni rispetto a quelli identificabili con tecnica a singolo strato. La sensibilità della TAC spirale nel riconoscimento dell'adenocarcinoma pancreatico con diametro inferiore a 1,5 o 2 cm varia nelle diverse casistiche fra il 67 ed il 58%; la sensibilità riportata con TCMS nella identificazione dell'adenocarcinoma pancreatico con diametro inferiore a 2 cm sale al 77% (1); grazie ai requisiti di questa metodica, è infatti possibile riconoscere adenocarcinomi anche in assenza di ostruzione del dotto di Wirsung e/o della via biliare, o che non debordano dal profilo della ghiandola (8). Analogamente, il miglioramento TCMS nella identificazione di lesioni focali ha riguardato anche altre neoplasie spesso di dimensioni ridotte vale a dire i tumori endocrini funzionanti, principalmente l'insulinoma, e i gastronomi pancreatici o extra-pancreatici frequentemente con TCSS. Con TCMS è possibile stabilire più facilmente sede e numero di insulinomi e gastrinomi anche di esigue dimensioni, sia nelle scansioni assiali sia nelle ricostruzioni bi o tridimensionali. Come riportato in studi recenti (6), la TCMS, anche con tecnica bifasica, realizzata mediante fase contrastografica pancreatica e venosa, ha migliorato la diagnosi di tumori endocrini di piccole dimensioni, principalmente gli insulinomi, sia con le scansioni assiali ma soprattutto con le ricostruzioni tridimensionali nei vari piani spaziali che incrementano molto la possibilità di identificare queste lesioni piccole. Ultima lesione focale pancreatica caratteristicamente con ridotte dimensioni è il tumore intraduttale mucino papillare ad origine dai dotti collaterali, tipicamente a sede nel processo uncinato, che con TCSS spesso rappresenta un vero problema diagnostico: nelle singole scansioni assiali TCSS appare come una piccola lesione del processo uncinato ipodensa, di tipo liquido. Il vantaggio della TCMS è rappresentato dalla possibilità di riconoscere, grazie all'acquisizione con collimazione sottile, alla miglior contrastografia e alle ricostruzioni multiplanari, la comunicazione di questa apparentemente aspecifica lesione liquida del processo uncinato con il dotto pancreatico principale. Ciò consente di porre il sospetto diagnostico di un tumore intraduttale dei dotti collaterali che richiederà ulteriore conferma mediante la Colangio-Wirsung-RM, specie con Secretina, ed eventualmente con Wirsungrafia. Come riportato in un recente studio del 2003 (4), le immagini assiali TCMS acquisite con collimazione sottile associate alle ricostruzioni MPR forniscono infatti un'importante aiuto diagnostico nella valutazione delle strutture duttali pancreatiche, soprattutto delle neoplasie cistiche. Anche la TCMS ha comunque dei limiti nella identificazione delle lesioni focali pancreatiche di ridotte dimensioni, in quanto non sempre consente la identificazione di inclusi solidi di esigue dimensioni in piccole lesioni liquide della coda pancreatica, che suggeriscono l'ipotesi di diagnostica di cistoadenoma mucinoso o di sottili setti in piccole lesioni ipodense indicativi di un cistoadenoma sieroso. Talora solo l'integrazione della TCMS con altre metodiche di Imaging (RM ed Eco-endoscopia) consentono pertanto una corretta diagnosi di lesioni pancreatiche di piccole dimensioni. Nelle lesioni focali del pancreas che, al contrario, hanno caratteristicamente cospicue dimensioni, la TCMS ha fornito un guadagno diagnostico non tanto nella identificazione, ma piuttosto nella tipizzazione. In primo luogo, nei cistoadenomi sierosi, la miglior contrastografia e la miglior risoluzione anatomica delle scansioni assiali e delle ricostruzioni nei vari ripiani spaziali consentono di riconoscere più facilmente la tipica componente microcistica con piccole lacune liquide separate da sottili setti convergenti verso una cicatrice centrale, spesso calcifica. Nei cistoadenomi mucinosi, tipicamente a sede nel corpo-coda, di cospicue dimensioni, esclusivi delle donne, la TCMS, per i motivi detti, dimostra meglio la densità liquida di queste lesioni, la presenza di setti sottili, spesso radi, di parete ispessita talora con calcificazioni, tutti segni che suggeriscono la diagnosi di tale lesione. La miglior contrastografia della TCMS rispetto al TCSS consente infine una tipizzazione più corretta anche del tumore neuroendocrino non funzionante, caratteristicamente di cospicue dimensioni, ipervascolarizzato, non infiltrante i vasi o strutture circostanti anche se di cospicue dimensioni, tutti elementi ben valutabili nelle varie ricostruzioni multiplanari. Nel distretto splenico, la miglior contrastografia e la migliore risoluzione spaziale della TCMS hanno un significato principalmente nella stadiazione dei linfomi: l'identificazione di piccole localizzazioni spleniche, più agevole con TCMS rispetto alla TCSS modifica lo stadio del linfoma, che, in caso di localizzazioni sovra e sotto-diaframmatica si classifica in un terzo stadio. Se la problematica più importante della milza riguarda il coinvolgimento splenico nei linfomi, la TCMS consente comunque una valutazione più precisa anche di altre patologie spleniche (7), specie vascolari (3), come infarti, angiomi di ridotte dimensioni, o aneurismi dell'arteria splenica in cui le ricostruzioni vascolari possono fornire una mappatura precisa della lesione. Quando, infine, al miglioramento della risoluzione spaziale e della contrastografia si affianca la localizzazione spaziale fornita dalla TCMS, il guadagno diagnostico che ne deriva riguarda principalmente il bilancio spaziale delle lesioni maligne, in primo luogo dell'adenocarcinoma duttale pancreatico. La TCMS ha facilitato infatti il riconoscimento dell'adenocarcinoma resecabile, allo stadio T1 e T2, con diametro inferiore o maggiore di 2 cm, con o senza adenopatie loco-regionali, in assenza di metastasi epatiche: le ricostruzioni tridimensionali TCMS consentono infatti di escludere piccole lesioni metastatiche a sede superficiale o misconosciute nelle scansioni assiali TCSS. L'adenocarcinoma può essere ancora resecabile allo stadio T3, in presenza di infiltrazione locale limitata del grasso retro-peritoneale dell'arteria splenica, o delle parete duodenale come può essere ben evidente nelle ricostruzioni TCMS coronali. Il guadagno diagnostico nel bilancio spaziale dell'adenocarcinoma ha riguardato infine anche la situazione opposta, vale a dire la identificazione dell'adenocarcinoma purtroppo non resecabile allo stadio T4 in quanto localmente avanzato per infiltrazione del tripode celiaco o dell'arteria mesenterica superiore, per presenza di metastasi epatiche, tutte situazioni anatomiche valutabili con maggior precisione dalla TCMS, grazie alle ricostruzioni nei diversi piani spaziali, rispetto alle TCSS. Un limite nel corretto bilancio spaziale TCMS dell'adenocarcinoma duttale è costituito, tuttavia, dalla corretta valutazione del coinvolgimento della vena mesenterica superiore e della vena porta, che nel 1997 configuravano una non resecabilità delle lesioni neoplastiche mentre dal 2002 non rappresentano più una esclusione assoluta al trattamento chirurgico resettivo, pur implicando, tuttavia un aumento delle complicanze. E' pertanto necessario fornire al Chirurgo informazioni sull'estensione dell'infiltrazione vasale, sia lungo la circonferenza sia lungo l'asse cranio-caudale del vaso. Con TCSS è spesso difficile distinguere un'infiltrazione vasale di grado 1, (coinvolgimento della circonferenza vascolare da parte della neoplasia tra 0° e 90°), di grado 2 (tra 90° e 180° della circonferenza) o superiore; le ricostruzioni TCMS bidimensionali MPR, lungo un piano perpendicolare all'asse principale del vaso coinvolto, (vena mesenterica superiore, e vena porta) sembrano tuttavia fornire informazioni più precise sul contatto circonferenziale del tumore nei confronti del vaso e quindi anche un giudizio vascolare più accurato (2). Nelle lesioni diffuse a tutto il parenchima ghiandolare pancreatico, la TC ha sempre avuto e tuttora mantiene un ruolo predominante nella pancreatite acuta severa, nel giudizio di gravità per la possibilità di tale affezione, di identificare e di quantificare la necrosi ghiandolare e le raccolte extra ghiandolari; la TCMS, ha il vantaggio rispetto alle TCSS, di identificare più agevolmente la necrosi, in quanto riconosce focolai di ridotte dimensioni e localizzati in un solo distretto ghiandolare, e di fornire una topografia più precisa delle raccolte retro-peritoneali. Nelle complicanze tardive della pancreatite acuta severa la TCMS si è rivelata utile nella valutazione delle pseudocisti, in particolare nella identificazione grazie alle ricostruzioni multiplanari di uno stretto rapporto anatomico tra pseudocisti e stomaco, che infatti consente un trattamento derivativo della pseudocisti con tecnica endoscopica per via trans-gastrica; in caso contrario il trattamento derivativo, se necessario, dovrà essere chirurgico, mediante anastomosi intestinale, realizzabile in presenza di una parete della pseudocisti di spessore adeguato. Nella pancreatite cronica, altra importante patologia diffusa della ghiandola pancreatica, la TCMS ha un suo valore già nella fase iniziale di tale affezione, vale a dire nella fase di pancreatite, ricorrente in quanto più agevolmente della TCSS è in grado di escludere la presenza di una causa neoplastica, (adenocarcinomi della papilla) o più raramente malformativa (pancreas divisum). In fase successiva di pancreatite cronica conclamata la TCMS è in grado di identificare più agevolmente della TCSS, alcune cause di pancreatite cronica "ostruttiva", come la distrofia duodenale di tipo cistico. La miglior contrastografia, la elevata risoluzione spaziale e la visione tridimensionale permettono infatti di riconoscere più facilmente le lesioni cistiche localizzate nella parete duodenale, ispessita per componente fibrosa e pertanto ipovascolarizzata in fase contrastografica pancreatica e più vascolarizzata in fase tardiva, all'esterno della testa del pancreas, responsabili di una dislocazione verso sinistra dell'arteria gastro-duodenale. Questa patologia è causa di una compressione del dotto pancreatico principale a livello della papilla Mayor e quindi sull'insorgenza di una pancreatite cronica ostruttiva con uniforme e diffusa dilatazione del dotto del Wirsung. In fase conclamata, altra forma di pancreatite cronica, identificabile con TCMS è quella su base genetica spesso caratterizzata infatti da una ipertrofia della ghiandola dovuta a fibrosi ghiandolare nonostante siano intercorsi anche molti anni dall'esordio clinico, ed alla presenza di multipli calcoli, voluminosi spesso con morfologia a stampo nel dotto del Wirsung e nei dotti collaterali, talora con difetto centrale. La miglior contrastografia della TCMS gioca, infine un ruolo rilevante nel formulare l'ipotesi diagnostica in fase conclamata, dalla pancreatite autoimmune, dovuta ad un'infiltrazione ghiandolare di cellule infiammatorie linfocitarie e granulocitarie; tale malattia si caratterizza infatti per un aumento in dimensioni diffuso o focale, e soprattutto in una ipodensità TC del parenchima pancreatico in fase pancreatica, che si riduce in fase venosa e ancor più in fase tardiva (9). La TCMS si è rivelata particolarmente utile, infine anche nelle complicanze vascolari della pancreatite sia acuta che cronica, principalmente rappresentate dagli pseudoaneurismi (5) secondari alla presenza di pseudocisti. L'ultima patologia diffusa del pancreas, infine, dove forse la TCMS ha realmente superato le possibilità diagnostiche della TCSS è il tumore intraduttale ad origine dal dotto principale che interessa il dotto del Wirsung in tutta la sua estensione e i dotti collaterali. Le ricostruzioni TCMS multiplanari infatti sono in grado di dimostrare con buona definizione anatomica, la cospicua ed irregolare dilatazione del dotto del Wirsung, la dilatazione cistica dei dotti collaterali, il coinvolgimento della papilla, piccoli inclusi intraduttali corrispondenti alle vegetazioni papillari o agli accumuli di mucina, formando una visione tridimensionale simile a quella, fornita sino a poco tempo fa, solo dalla Colangio-Wirsung-RM (4). BIBLIOGRAFIA
|
|