MANIFESTAZIONI ATIPICHE ED INSIDIOSE DELLA DIVERTICOLITE ACUTA:   NOSTRA CASISTICA

 

Rizzo A.R., Gabrieli S., Delle Noci M.

Unità Operativa di Radiologia, Ospedale “S. Caterina Novella”

Galatina AUSL LE 1

  

INTRODUZIONE

 

La diverticolite acuta si manifesta classicamente come un’ urgenza addominale caratterizzata da dolore al quadrante inferiore sx, febbre , nausea, vomito e alterazioni dell’alvo.

Tuttavia nelle forme complicate da ascesso pericolico pelvico e /o fistole, la sintomatologia può modificarsi: il dolore diventa diffuso o si localizza selettivamente in altre sedi e predomina il quadro settico con comparsa di peritonismo.

In questi casi il quadro clinico è spesso insidioso e può simulare una gamma ampia ed eterogenea di situazioni patologiche sensibilmente diverse per eziologia, gravità ed implicazioni terapeutiche (5,11,12,13).

In questo lavoro presentiamo tre casi, tratti dalla nostra casistica, in cui l’esame TC si è dimostrato decisivo nella diagnosi di diverticolite acuta, essendo la clinica e gli esami bioumorali e strumentali precedenti indicativi di patologie digestive ed extradigestive assolutamente diverse.

 

 

CASISTICA

 

1° CASO)            Quesito clinico: “Occlusione intestinale da briglia?”

S.D. di aa 73, maschio, si ricovera per crisi subocclusiva. L’RX addome evidenzia livelli idroaerei multipli di pertinenza ileale. Si pone il sospetto di un’occlusione del piccolo intestino causata da briglia aderenziale o ernia.

La TC addome esclude la presenza di briglie o ernie, interne o esterne, a carico delle anse ileali; nello scavo pelvico si evidenzia presenza di diverticoli del sigma e una raccolta fluida pericolica contente gas che ingloba alcune anse ileali, con distensione e presenza di livelli idroaeri a monte.

Si pone pertanto diagnosi di occlusione  intestinale secondaria ad ascesso pericolico in diveticolite del sigma confermata all’intervento.

2°) CASO       Quesito clinico: “Neoplasia vescicale?”

C.D. di aa 65, maschio, è affetto da ematuria e disuria rapidamente ingravescenti che determinano un ricovero urgente presso la Divisione di Urologia. Viene tentata una cistoscopia , interrotta per l’assoluta intolleranza del paziente; l’ecografia evidenzia un incompleto sovvertimento della parete vescicale con irregolare ispessimento.

Nel sospetto di neoplasia vescicole avanzata il pz viene sottoposto a TC.

L’esame conferma il marcato ed irregolare ispessimento della parete vescicale ma evidenzia una voluminosa raccolta ascessuale circondata da una parete spessa ed irregolare ed adesa alla cupola vescicale.

Il tessuto adiposo mesenterico è diffusamente aumentato di densità con spesse lacinie che inglobano la vescica ed il sigma che presenta marcato ed uniforme ispessimento parietale.

Si pone pertanto diagnosi di diverticolite del sigma con ascesso pelvico e fistola colo-vescicale, chirurgicamente confermata.

3°CASO)       Quesito clinico “Colangite settica?”

S.C. di aa 66, maschio, si ricovera d’urgenza per la comparsa di dolore addominale diffuso, febbre elevata e alterazioni dell’alvo.

Gli esami bioumorali evidenziano iperbilirubinemia, ipertransaminasemia e grave stato settico.

L’ecografia documenta ipoecogenicità del contenuto della colecisti ( fango biliare ) e presenza di spots iperecogeni multipli nel parenchima epatico ( aerobilia ).

Nel sospetto di una fistola bilio-digestiva e conseguente colangite, il pz viene sottoposto a TC addome.

La TC conferma la presenza di bolle gassose nel contesto del parenchima epatico, evidenziando però che sono contenute nei rami portali ( pneumatosi portale ). Si evidenzia inoltre la presenza di gas nella vena mesenterica superiore ed in una vena colica che, in sede pelvica, appare in contiguità con una raccolta fluida contenente gas ed adiacente a diverticoli del sigma ( ascesso pericolico ).

La diagnosi di diverticolite acuta con ascesso pericolico viene confermata all’intervento.

 

 

DISCUSSIONE

 

Secondo statistiche tratte dalla letteratura il 15-30% dei pazienti con diverticoli colici sviluppa una diverticolite. Per quanto il dolore addominale ai quadranti inferiori, la difesa, la febbre e le alterazioni dell’alvo suggeriscano la diagnosi, bisogna ricordare che questi sintomi non sono specifici e la diagnosi differenziale include altre malattie infiammatorie del colon, ischemia mesenterica o addirittura patologie genito-urinarie (1,5,11,13,14).(vedi tabella 1)

La TC è utile nella diagnosi di diverticolite per la capacità di dimostrare contemporaneamente la componente intramurale ed extramurale delle lesioni (tabella n°2)

Sensibilità e specificità sono ottimizzate con l’uso di sezioni ad alta risoluzione (5 mm di collimazione ed 8-10 mm di intervallo) e del mdc ev, per os ed insufflazione gassosa rettale.

Con tali accorgimenti la TC convenzionale ha riportato sensibilità del 93% e specificità del 100%, la TC spirale ha dimostrato sensibilità del 97%, specificità del 100%, valore predittivo positivo del 100%, valore predittivo negativo del 98%, accuratezza del 99% (12).

I segni TC di diverticolite acuta sono, in ordine di frequenza, (2,3,8,12) :

• flogosi del grasso prelicolico (98%) visibile come aumento di densità e presenza di strie lineari nel grasso mesenterico periviscerale

• presenza di diverticoli colici (84%)

• ispessimento della parete colica (70%)

• raccolte asessuali pericoliche (35%) o più raramente in altre sedi (spazio subfrenico, periepatico, m.psoas) contenenti fluidi, feci e gas

• fistole del colon con organi adiacenti (raramente evidenziabili direttamente, possono essere rilevate per la presenza di gas in vescica, vagina, pareti addominale)

• fistole intramurali (tramiti opacizzati del mdc per os, paralleli al lume intestinale nello spessore della parete colica

• in casi gravi la flogosi pericolica diventa diffusa (peritonite) o provoca ostruzione secondaria del piccolo intestino, del colon o dell’uretere.

Oltre che nella diagnosi di diverticolite acuta la TC si è rivelata fondamentale nell’evidenziare le complicanze legate agli ascessi e alle fistole.

In particolare nel caso da noi esposto, di occlusione intestinale, la TC ha evidenziato la presenza di anse ileali collabite e inglobate dalla raccolta asessuale e la presenza di livelli idroaerei nelle anse a monte (9).

Analogamente nel paziente con fistola colo-vescicale la TC, pur non potendo documentare direttamente il tramite fistoloso, ha permesso di identificare il voluminoso ascesso paravescicale (4).

Infine, nel caso da noi esposto di pneumatosi portale secondaria ad ascesso pericolino, la TC è stata determinante per evidenziare il gas nella vena porta e nella vena mesenterica superiore, dimostrando una sensibilità superiore rispetto alla radiologia tradizionale e una specificità maggiore dell’ecografia. La TC infatti consente di differenziare facilmente la pneumatosi portale dall’aereobilia, in quanto nel primo caso l’aria raggiunge la periferia del parenchima epatico per la direzione centrifuga del flusso, con tipico aspetto arborescente delle bollicine aeree distribuite nelle numerose branche intraepatiche della porta ed inoltre rispetta la divisione monopodica dei vasi portali (1,6,7,10).

Oltre che rilevare la presenza di gas nei rami portali la TC ha permesso di individuarne la causa (ascesso pericolico), escludendo nel contempo altre cause di pneumatosi portale (infarto intestinale in fase terminale, ulcera peptica, colite ulcerosa, pneumatosi intestinale, dilatazione acuta gastrica o intestinale).

 

 

CONCLUSIONI

 

L’approccio diagnostico al paziente con addome acuto costituisce spesso, sia per il clinico che per il radiologo, un problema complesso in quanto il quadro clinico obbiettivo, rappresentato da dolore addominale localizzato o diffuso e turbe dell’alvo, con o senza segni di peritonismo, può essere sostenuto da una gamma estremamente vasta ed eterogenea di patologie molto diverse per eziologia, gravità ed implicazioni terapeutiche.

Compito del radiologo è quello di guidare, alla luce dei dati clinici, strumentali e bioumorali se disponibili, in collaborazione con il clinico, la scelta e la successione delle indagini di Imaging, in modo da giungere ad un corretto inquadramento diagnostico del paziente nel più breve tempo possibile e con la maggiore accuratezza ed atraumaticità (14).

Attualmente la TC, ed in particolar modo la TC spirale, ha assunto un ruolo di rilevante interesse nello studio delle emergenze addomino-pelviche, in quanto indagine panoramica, facilmente accessibile ed eseguibile anche su pazienti poco collaboranti.

Nei tre casi da noi presentati la TC è stata determinante per correggere un approccio diagnostico errato, fornendo nel contempo un preciso bilancio di estensione della patologia  modificando in maniera sostanziale le scelte terapeutiche.

Tuttavia l‘impiego della TC in questo campo non deve essere “routinario”, ma selezionato in base ad attente valutazioni cliniche.

In un corretto protocollo diagnostico alla TC segue sempre un esame RX tradizionale e spesso un’ecografia.

Le sue principali indicazioni sono: discrepanza tra esami diagnostici precedenti e clinica, necessità di ulteriori informazioni diagnostiche per una migliore impostazione terapeutica, pazienti difficilmente valutabili con altre indagini (1).

 

Tabella n° 1 ADDOME ACUTO : cause non traumatiche non comuni

 

QUADRO CLINICO	Patologia digestiva	Patologia extra-digestiva
Dolore acuto in fossa iliaca sn Alterazioni dell’alvo Febbre	Diverticolite acuta	Calcolosi ureterale
Dolore acuto ai quadranti inferiori	Appendicite M. di Crohn Diverticolite acuta	Gravidanza extrauterina Torsione di cisti ovarica Endometriosi
Dolore acuto diffuso Alterazioni dell’alvo	Ocllusione intestinale da aderenze (75%) o neoplasie (20%) Volvolo intestinale Ernia intestinale o omentale M. di Crohn Rettocolite ulcerosa Ischemia mesenterica Diverticolite acuta	Aneurisma dell’aorta addominale Emoperitoneo
Dolore acuto diffuso Alterazioni dell’alvo Peritonismo Febbre	Appendicite Pancreatine Colangite Colecistite Diverticolite acuta	Annessite

 

Tabella n° 2 DIVERTICOLITE ACUTE : stadiazione chirurgica (Hinchey 1978)e TC (Courtney 1989)

 

STADIO 0		Ispessimento parietale diverticolare <4 mm (flogosi)
STADIO 1	Ascesso pericolico	Ascesso o flemmone pericolico < 3cm Iperdensità del grasso pericolico (flogosi)
STADIO 2	Ascesso pelvico	Ascesso pelvico da 5 a 15 cm di diametro in contiguità con gli organi pelvici
STADIO 3	Ascessi peritoneali	Ascessi multipli nella cavità peritoneale e nel retroperitoneo
STADIO 4	Perforazione diverticolare e peritonite stercoracea	Presenza di feci ed aria in cavità peritoneale.

 

BIBLIOGRAFIA

 

1)   Angelelli G. et al.: Tomografia computerizzata in ”Corso monotematico: emergenze addomino-pelviche”

         - Congresso Nazionale SIRM 18-22 maggio 1996, pagg 34-46

2)   Birnbaum B.A. et al. : CT of appendicitis and diverticulitis

         - Rad. Clin. North Am. 1994; 32(5),885-898

3)   Courtney C.N. et al. : CT of diverticulitis : diagnosis and treatment

         - Rad. Clin. North Am. 1989; 27(4),743-752

4)   Goldman S.M. et al.: CT in diagnosis of enterovescical fistulae

         - A.J.R. 1985; 144, 1229-1233

5)   Gore M.R. et al.: CT in the evaluation of acute abdomen

 - A.J.R. 2000; 174, 901-915

6)   Grassi R. et al.: Il pneumoperitoneo e il retropneumoperitoneo in “Corso monotematico emergenze ad domino-pelviche”

- Congresso Nazionale SIRM 18-22 Maggio 1996 pagg.57-68

7)   Hoddick W et al.: CT differentiation of portal venous air from biliary tract air.

- J.Comput.Assist.Tomogr. 1982; 6,633-634

8)   Hulnick D.H. et al.: Computed Tomography in the evaluation of diverticulitis

- Radiology 1984; 152, 491-495

9)   KimA.Y. et al.: Small bowel obstruction associated with sigmoid diverticulitis: CT evaluation in 16 patients

- A.J.R. 1998; 170, 1311-1313

10)  Kyunghee C.C. et al.: Extraluminal air : diagnosis and significance

- Radiol. Clin. North Am. 1994; 32 (5), 829-844

11)  Pinto F. et al : Il dolore nei quadranti addominali inferiori : appendicite e addome acuto ginecologico in “Corso monotematico emergenze ad domino-pelviche”

- SIRMN 18-22 maggio 1996 pagg 119-128

12)  Rao P.M. et al: Helical CT of appendicitis and diverticulitis

- Radiol. Clin. North Am. 1999; 37 (5), 895-910

13)  Rosen M. P. et al: Impact of abdominal CT on the management of patients presenting to the emergency department with acute abdominal pain.

- A.J.R. 2000; 174, 1391-1396

14)  Torricelli P. et al: Il dolore diffuso in “Corso monotematico: emergenze ad domino-pelviche”

- Congersso Nazionale SIRM 18-22 maggio 1996 pagg.107-118