Mariano DIMONTE, Massimo STEFANELLI
Servizio di Radiologia, A.O. Card. G. Panico, Tricase (LE)

Scopo dello studio

Valutare l'efficacia diagnostica dell'ecografia nei pazienti con sospetta calcolosi del coledoco.

Pazienti e metodi

Sono stati valutati retrospettivamente i dati relativi a 186 pazienti (età media: 64,5 anni; range: 37-90 anni) ricoverati presso il nostro Ospedale nel periodo compreso tra gennaio 2000 e dicembre 2002 per coliche biliari associate o meno ad ittero ostruttivo e alterazioni ematochimiche (bilirubina, transaminasi, gamma GT, fosfatasi alcalina, amilasi, ecc.).
L'accuratezza diagnostica dell'ecografia è stata quindi calcolata in base agli esiti della colangio-pancreatografia retrograda per via endoscopica (CPRE), eseguita in media dopo 4 giorni.
In base all'età il calibro dell'epatocoledoco (VBP) è stato considerato dilatato all'ecografia se maggiore di 5 mm sotto i 50 anni, di 6 mm tra i 50 e i 60 anni, di 7 mm tra i 60 e i 70 anni, di 8 mm tra i 70 e gli 80 anni e di 9 mm tra gli 80 e i 90 anni; nei pazienti colecistectomizzati è stato invece considerato dilatato il coledoco con calibro superiore ai 10 mm.
Sulla natura dell'ostruzione biliare l'ecografia ha espresso un giudizio chiaramente negativo ("non si evidenziano calcoli "), dubbio/sospetto ("spot iperecogeni compatibili con calcoli"; "probabile/sospetta litiasi del coledoco") o chiaramente positivo indicando la presenza di uno o più calcoli ed eventualmente la sede.
In alcuni casi il materiale ostruente la VBP ha mostrato all'ecografia un aspetto sabbioso o fangoso.
Quasi sempre la CPRE, considerata il gold standard del nostro studio, ha svolto un ruolo terapeutico avendo permesso il drenaggio del materiale biliare, l'estrazione dei calcoli, la sfinterectomia e il posizionamento di stent.

Risultati

In un caso di S. di Bouveret, in due casi con stenosi serrata del piloro e in altro caso di mancato incannulamento della papilla duodenale la CPRE non è risultata diagnostica.
In altri due casi l'ecografia è risultata falsamente positiva.
Nei restanti 99 pazienti con ecografia positiva la CPRE ha confermato la calcolosi del coledoco e la dilatazione più o meno marcata della VBP.
Nel 18 % dei casi è stata riscontrata tuttavia una certa discordanza sul numero di calcoli: multipli calcoli sono stati scambiati all'ecografia per un grosso calcolo e viceversa.
Il calcolo più piccolo rilevato dall'ecografia è stato di 5 mm.
L'ecografia è risultata falsamente negativa in 18/38 pazienti; nei restanti 20 casi i due esami sono stati concordanti nel riconoscere la regolarità o la semplice dilatazione delle vie biliari.
Infine nel gruppo (n= 42) con ecografia dubbia sono stati accertati uno o più calcoli in 26 pazienti; non è stato trovato invece alcun calcolo negli altri 16.
Pertanto risultando la nostra casistica costituita da 99 VP, 20 VN, 2 FP e da 18 FN, sono stati calcolati dei valori di sensibilità, specificità e accuratezza globale pari a 84,6%, 91%, e 85,6% rispettivamente e dei valori predittivi positivo (VPP) e negativo (VPN) del 98% e 52,6% rispettivamente.

Discussione

Come è noto l'ecografia rappresenta il primo livello diagnostico nelle patologie biliari, caratterizzandosi per innocuità, disponibilità, rapidità e semplicità operativa, indipendenza dalla funzione epatica, panoramicità.
Dopo stimolo colecistocinetico è inoltre possibile ottenere informazioni funzionali, mentre gli avanzamenti tecnologici che riguardano il Color Doppler, il Power Doppler e le armoniche tissutali consentono di visualizzare nettamente le alterazioni duttali (1; 2).
Nella calcolosi coledocica la massima accuratezza diagnostica si ottiene tuttavia con l'ecografia endoscopica e laparoscopica (3).
Mediante esame ecografico è infatti possibile differenziare gli itteri e identificare la dilatazione biliare, il livello e la natura dell'ostruzione.
In particolare nella calcolosi del coledoco le fonti di errore descritte in letteratura sono rappresentate dalla scarsa dilatazione delle vie biliari ostruite (FN), dalla dilatazione senza ostruzione (FP), mentre il meteorismo duodenale o l'interposizione colica impediscono la corretta valutazione della VBP e del tratto terminale del coledoco.
Nel riconoscimento dell'ostruzione biliare è stata riportata un'efficienza dell'ecografia intorno al 98% mentre nella calcolosi la sensibilità varia dal 50% all'80% nelle diverse casistiche (4; 5).
Il presente lavoro è stato finalizzato a quantificare il contributo diagnostico dell'ecografia nella calcolosi del coledoco, dato poco riportato nella letteratura.
Se si escludono i risultati ecografici dubbi (24%) causati dall'intenso meteorismo e/o dall'obesità del paziente, dove tuttavia il sospetto di calcolosi è stato confermato con la CPRE nei 2/3 dei casi, i dati da noi ottenuti dimostrano come l'esame sia stato molto efficace nell'individuare la natura litiasica dell'ostruzione biliare, esprimendo in particolare una predittività positiva fortissima (VPP del 98%).
Come riportato in letteratura, anche noi abbiamo riscontrato una certa incapacità a riconoscere calcoli inferiori ai 5 mm in vie biliari non dilatate o a dissociare piccoli calcoli contigui che simulano una unica formazione.
Viceversa in alcuni casi abbiamo sbagliato segnalando un aggregato di piccoli calcoli invece di una singola grossa formazione.
In conclusione nella nostra realtà operativa l'ecografia rappresenta un mezzo diagnostico altamente efficiente nella diagnosi della calcolosi del coledoco.


Bibliografia

1. De Maria M, Midiri M: Imaging epato-biliare. Gnocchi Editore, 2000, Napoli.
   
2. Choudhry S, Gorman B, Charboneau W e Coll: Comparisno of tissue harmonic imaging with conventional US in abdominal disease. RadioGraphics 20:1127-1135, 2000
   
3. Raval B, Kramer LA: Advances in the imaging of common duct stones using magnetic resonance cholangiography, endoscopic ultrasonography and laparoscopic ultrasonography. Semin Laparosc Surg 7:232-236, 2000
   
4. Dalla Palma L, Maffessanti M, Mazzocchi M e Coll: L'ecografia nella valutazione del paziente itterico: attendibilità su 246 pazienti controllati. Radiol Med 67:615, 1981
   
5. Cieszanowski A, Chomicka D, Andrzejewska M e Coll: Imaging techniques in patients with biliary ostruction. Med Sci Monit 6:1197-1202, 2000