Maurizio Resta, Nicola Burdi, Mariachiara Resta*, Massimo Donatelli**

Radiologia Ospedale "SS. Annunziata" - Taranto
*Istituto Radiologia Università di Bari
** Radiologia Ospedale Martina Franca (TA)


Introduzione

I traumi cranio-encefalici nei paesi industrializzati sono in continuo aumento soprattutto in relazione agli incidenti stradali ma anche secondari a lesioni da arma da fuoco, cadute e incidenti domestici. Il range di gravità va dai traumi lievi a quelli estremamente gravi, ma entrambi sotto il profilo della diagnostica per immagini offrono problematiche di grande rilevanza. L'outcome finale pertanto dipenderà dalle condizioni cliniche iniziali che per i casi di maggiore gravità deve rispondere alla scala di Glascow ma anche dai reperti lesionali riscontrati alla TC e alla RM.
La radiografia convenzionale del cranio non riveste alcuna utilità e andrebbe evitata non rivestendo peraltro alcuna valenza di deresponsabilizzazione ai fini medico-legali.
La TC viene generalmente definita come l'indagine di prima scelta per l'altissima sensibilità alle lesioni emorragiche, per il breve tempo di esecuzione e la facilità di accesso grazie alla grande diffusione delle macchine.
La RM viene considerata indagine di seconda scelta perché ad alto costo, per la minore disponibilità delle apparecchiature, per il lungo tempo di esecuzione dell'esame, per la difficoltà del monitoraggio dei pazienti, ma, come si dirà più avanti, alcuni di questi punti sono discutibili e, in alcune situazioni cliniche la RM può diventare l'esame di prima scelta.
In linea generale comunque nel paziente clinicamente instabile l'esame di prima scelta deve essere considerata la TC che evidenzia tutte le lesioni rapidamente evolutive. Al contrario nel paziente stabile ma in persistente condizioni di gravità il ricorso alla RM diventa obbligatorio in quanto evidenzia tutte le possibili lesioni inesplorate alla TC.
I meccanismi lesionali in generale possono essere divisi in meccanismi diretti e indiretti. Fra i primi si annoverano le fratture depresse e gli effetti lesivi delle strutture meningee rigide come la falce interemisferica e il tentorio del cervelletto sulla sostanza nervosa. Questi meccanismi diretti in generale provocano lesioni contusive ed ematomi epidurali.
I meccanismi lesionali indiretti vengono solitamente divisi in quelli da rarefazione compressione e in quelli da trazione. I meccanismi lesionali indiretti sono indipendenti dalla deformazione della scatola cranica e le lesioni sono diffuse e in generale a distanza.
I meccanismi lesionali diretti sono di più facile comprensione con rapporto di causa ed effetto immediato come ad esempio le fratture depresse che provocano la lesione della sostanza nervosa adiacente o gli ematomi epidurali per lacerazione delle arterie meningee. I meccanismi indiretti sono di più complessa interpretazione: può realizzarsi un meccanismo di compressione e rarefazione con un'onda d'urto che determina variazione di volume ma non di forma grazie alla incomprensibilità dei neuroni, piuttosto infrequente e determina lesioni a distanza erroneamente definite come lesioni da contraccolpo.
Un altro meccanismo lesionale indiretto è quello da trazione e determina invece una variazione di forma e non di volume: le forze in gioco possono essere lineari o rotazionali. Nelle prime la forza d'urto si esercita secondo un vettore parallelo alla forza traumatica, nelle forze rotazionali, al contrario, la direzione vettoriale delle forze in gioco si scompone secondo più assi di rotazione.
Le classificazioni dei traumi sono numerose e spesso farraginose ma tutte riconducibili ad uno schema generale che divide i traumi cranio-encefalici in lesioni primitive e secondarie. Per lesioni primitive si intendono quelle lesioni che si determinano direttamente dalle forze traumatiche iniziali e comprendono le lesioni neuronali primitive, le emorragie primitive, le lesioni vascolari primitive, le lesioni leptomeningee e le lesioni dei nervi cranici.

Lesioni neuronali primitive:

Danno assonale diffuso.

Il danno assonale diffuso si determina in relazione a meccanismo lesionale indiretto da forze rotazionali. Le lesioni sono dipendenti dall'asse di rotazione e colpiscono prevalentemente le strutture di confine (liquor-sostanza nervosa, sostanza bianca-sostanza grigia, sostanza nervosa-leptomeningi, cranio-dura). Classicamente la sostanza grigia appare risparmiata e le lesioni sono focali, piccole, ovoidali e interessano prevalentemente la sostanza bianca. In maggioranza le lesioni non sono emorragiche anche se questa è una evenienza che nel 20% dei casi può essere presente. Il paziente è grave ed in coma. Le sedi prevalentemente colpite sono le aree lobari e sottocorticali, il corpo calloso e il tronco encefalico superiore e dorso-laterale. In assenza di lesioni emorragiche la TAC può risultare negativa o mostrare soltanto segni di edema cerebrale aspecifico. L'indagine di elezione è la RM e le sequenze più indicate sono le T2 dipendenti che mostrano le aree focali diffuse iperintense.

Contusioni corticali:

Sono le seconde in ordine di frequenza fra le lesioni primitive. L'area cerebrale più colpita è la sostanza grigia corticale dal momento che presenta un'alta vascolarizzazione e le lesioni sono prevalentemente emorragiche multiple e bilaterali. L'entità delle lesioni possono andare da lesioni petecchiali a vaste emorragie. La lesione può essere unicamente edemigena e in questo caso il termine più corretto è quello di vera lesione contusiva, al contrario in presenza di un focolaio emorragico si può usare il termine di focolaio lacero-contusivo. Il paziente ha una minore compromissione dello stato di coscienza e le sedi più colpite sono le aree lobari temporali e frontali, il verme superiore e gli emisferi cerebellari inferiori. La TC è in generale sufficiente nelle lesioni contusive anche se la RM è più accurata permettendo di evidenziare, soprattutto in caso di paziente in coma grave, eventuali lesioni assonali associate.

Lesioni della sosta grigia sottocorticale:

Sono classicamente lesioni dei nuclei grigi centrali, sono più rare, costituiscono soltanto il 5% delle lesioni primitive. Si tratta sempre di lesioni emorragiche per la stessa giustificazione dell'alta vascolarizzazione della sostanza grigia. Sono generate da lacerazioni dei vasi perforanti e le lesioni sono più spesso petecchiali. Il quadro è grave e spesso mortale. Le sedi preferenziali sono a livello del tronco superiore, i nuclei della base e del talamo. La TC è l'esame d'elezione per l'alta sensibilità sui focolai emorragici. Valgono tuttavia le stesse considerazioni prima fatte per la RM in caso di associazione di lesioni neuronali.




Lesioni primitive tronco-encefaliche:

Sono riconoscibili 4 tipologie: quella rara da frizione diretta del tronco-encefalico con le strutture meningee del tentorio, indiretta assimilabile al danno assonale diffuso a sede preferibilmente dorso-laterale che può però essere associata alle tipiche lesioni sopra-tentoriali, le lesioni petecchiali della sostanza bianca profonda del tronco rostrale e la grave lacerazione fatale bulbo-pontina da trauma in iperestensione che porta in genere il soggetto colpito a morte improvvisa e pertanto le osservazioni della diagnostica per immagini sono rarissime.

Emorragie primitive:

Classicamente le emorragie primitive vengono classificate a seconda dello spazio interessato:

L'ematoma epidurale si determina da lacerazione di arterie meningee e molto frequentemente è presente una frattura ossea, la sede preferenziale è quella temporo-parietale. Può essere determinato, ma più raramente, anche dalla lacerazione venosa dei seni durali. L'aspetto alla TC e alla RM è quello tipico della lente biconvessa per lo scollamento del foglietto durale dal piano osseo ma tale immagine può essere ingannevole. E' rara la sede in fossa cranica posteriore.

L'ematoma subdurale si determina da rottura delle vene a ponte e la raccolta ematica si determina pertanto per stillicidio. La clinica è classicamente insidiosa (ematoma in due tempi), la prognosi è severa se l'evacuazione chirurgica viene dopo 4-6 ore dal trauma. Per l'ematoma subdurale l'aspetto tipico è quello a falce ma anche esso può essere ingannevole. Alla TC la densità della raccolta è mutevole in relazione alle trasformazioni del coagulo e in questo senso la RM può presentare una sensibilità maggiore della TAC.

Gli ematomi intracerebrali si determinano per sollecitazioni lineari e rotazionali su arterie e vene intraparnchimali. Possono essere di dimensioni variabili da pochi millimetri ad alcuni centimetri e non sono frequenti. Quando gli ematomi intracerebrali sono multipli può essere difficoltosa la diagnosi differenziale con il danno assonale diffuso. La prognosi in generale è favorevole tranne che non si associ importante effetto massa o la possibilità di un danno assonale diffuso.

Ematomi endoventricolari: sono rari e determinati da rottura di vene sub-ependimali. Spesso si associano altre lesioni emorragiche o danno assonale diffuso soprattutto del corpo calloso.

Emorragia subaracnoidea se isolata é rara, la TAC presenta una sensibilità molto maggiore in fase iperacuta rispetto alla RM. Nei traumi con anamnesi incerta si pone il problema della difficile diagnosi differenziale con emorragia subaracnoidea da malformazioni vascolari. In questa ultima evenienza è d'obbligo durante l'esecuzione della TC associare l'angio-TC al fine di escludere la genesi primitiva dell'emorragia subaracnoidea.

Le lesioni vascolari primitive si riferiscono alle fistole carotido-cavernose che si determinano in generale per meccanismo lesionale diretto da lacerazione del sifone carotideo all'interno del seno cavernoso con acuta proptosi pulsante del bulbo oculare. In questo caso alla valutazione di diagnostica per immagini TC o RM deve seguire una angiografia con possibilità di intervento endovascolare risolutivo. Un'altra lesione vascolare primitiva è la formazione di un pseudo-aneurisma e può essere misconosciuto nelle fasi iniziali se alla valutazione TC consueta non segue somministrazione del mdc.Le dissezioni secondarie di occlusione arteriosa si apprezzano in generale per l'insorgere di un infarto cerebrale del territorio occluso. Più rare le lacerazione con occlusione dei seni con un corteo sintomatologico tipico.


Lesioni leptomeningee:

Le lesioni leptomeningee in generale portano a raccolte fluide nello spazio subdurale che vengono definite igromi. La diagnosi differenziale con l'atrofia corticale diffusa può essere a volte difficoltosa e in questo senso viene in aiuto la somministrazione del mdc alla TC.

Lesioni dei nervi cranici:

La diagnosi è solitamente clinica. Il nervo cranico più frequentemente interessato è il sesto nervo cranico per la sua sede anatomica a corda libera nel seno cavernoso, la metodica di scelta è la TAC con le diverse ricostruzioni multiplanari per evidenziare la genesi spesso da frattura pluriframmentata del compartimento orbito-basale.


Lesioni secondarie:

Per lesioni secondarie si intendono quelle lesioni che si sviluppano susseguentemente all'impatto iniziale e pertanto sono anche cronologicamente scalate nel tempo.
Esse comprendono gli infarti territoriali da occlusione di vasi perforanti ma possono anche essere presenti infarti di confine e terminali simulanti appieno le classiche lesioni vascolari ischemiche non traumatiche. Possono essere presenti lesioni ipossiche diffuse queste in generale associate a condizioni di scarsa ossigenazione generale del paziente. Può essere presente edema diffuso, in generale sviluppato dalla presenza di lesioni focali multiple. Altre lesioni secondarie soni le ernie cerebrali che si sviluppano secondo le consuete vie all'interno della scatola cranica al di sotto della falce interemisferica, del tentorio del cervelletto e verso il canale vertebrale.
Sempre in conseguenza degli eventi citati si possono determinare anche lesioni tronco-encefaliche secondarie ed emorragie secondarie. Per le lesioni secondarie non vanno infine dimenticate la possibile insorgenza di infezioni soprattutto nei traumi penetranti e l'evenienza rara, ma possibile, dell'embolia adiposa.


CONCLUSIONI

La radiografia del cranio non riveste alcuna utilità e la sua negatività non deve rassicurare dalla possibile insorgenza di complicanze neurologiche anche gravi. Dal punto di vista medico-legale non può rassicurare il medico richiedente.
Nella scelta del protocollo diagnostico per immagini è importante il correlato clinico e pertanto la scelta deve scaturire da un rapporto interdisciplinare con il medico di Pronto Soccorso o con il Neurologo e Neurochirurgo che richiede l'esame.
In generale in presenza di un trauma cranico lieve (punteggio di Glasgow 13-15) in assenza di cefalea è sufficiente l'osservazione clinica del paziente che può anche essere domiciliare. In presenza di cefalea diventa obbligatorio la TC.
Per pazienti con condizioni cliniche moderate o gravi (punteggio di Glasgow inferiore a 12) se il paziente è neurologicamente instabile con un quadro clinico rapidamente evolutivo è d'obbligo la TC. In paziente grave ma neurologicamente stabile va eseguita la RM soprattutto per evidenziare un possibile danno assonale diffuso.
Se la TC nel caso di paziente neurologicamente instabile mostrasse un ematoma non trattabile il paziente va avviato a terapia medica e in caso di recupero neurologico totale, a scopo precauzionale, andrebbe eseguita una RM a due settimane. Se al contrario la TC mostra una lesione emorragica trattabile il paziente va avviato a chirurgia. In caso di recupero neurologico totale andrebbe eseguita una TAC a scopo precauzionale a 2 settimane. In caso di deficit neurologici residui post-chirurgici il paziente se instabile deve eseguire una nuova TC, se si avvia invece ad una condizione di grave instabilità neurologica dovrà eseguire una RM.


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