S.Petronelli ,R. Prudenzano ,L. Chieppa
I Servizio di Radiologia - U.O. di Angiografia e Radiologia Interventistica
Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale "F. Miulli" - Acquaviva delle Fonti (BA)



INTRODUZIONE
Le tecniche videolaparoscopiche hanno rivoluzionato fin dalla fine dagli anni 80 (1) l'approccio terapeutico della patologia delle vie biliari e della colecisti in particolare la tecnica chirurgica videolaparoscopica, rispetto a quella tradizionale, ha mostrato grossi vantaggi quali la riduzione del trauma chirurgico e quindi del dolore post-operatorio, un miglior risultato estetico, minore ospedalizzazione e conseguentemente costi minori.(1) Tuttavia l'incidenza delle complicanze biliari si è mostrata maggiore di quella riportata con la tecnica tradizionale (0,5-1% per la videolaparoscopia vs 0,1-0,22% per la tradizionale) (2). Il controllo di tali complicanze ha richiesto frequentemente la conversione della videolaparoscopia in laparotomia "a cielo aperto", ma, in alcuni casi, anche il ricorso ad essa non è risolutivo (3)
In casi selezionati le tecniche colangiografiche percutanee transepatiche (4), endoscopiche (5), e anche in associazione (6-9), possono contribuire ad una migliore gestione delle complicanze post-colecistectomia videolaparoscopica.
Anche le complicanze tardive,dopo conversione chirurgiche a cielo aperto, quali, la stenosi dell'anastomosi bilio-digestiva con e senza litiasi biliare, possono beneficiare di trattamenti percutanei, spesso risolutivi (7).

MATERIALI E METODI
Negli ultimi 10 anni, fra tutti i 500 trattamenti di drenaggio biliare percutaneo, 70 dei quali per patologia benigna, abbiamo osservato 28 casi di lesione iatrogena delle vie biliari tra quelle susseguenti ad intervento di colecistectomia eseguita con tecnica videolaparoscopica e per altri interventi maggiori.
Le lesioni sono state distinte in lesioni dell'epato-coledoco, del dotto primario e del dotto cistico.
Alla nostra osservazione tutti i pazienti erano portatori di un drenaggio sottoepatico di cui 4 anche di un Kehr e 5 clippaggio dell'epatocoledoco.
Inoltre 20 Pazienti non erano itterici, mentre 8 presentavano un ittero ostruttivo.
Con accesso percutaneo transepatico, con ago ultrasottile di Chiba (22-23G) e con microguida da 0,018 è stato eseguito in tutti i Pazienti cateterismo di un ramo periferico dell'emisistema di destra in 26, 1 da sinistra e 1 da entrambi. In 23 dei 28 pazienti, una volta valicato il tratto interessato, si è proceduto al posizionamento di DBEI da 8,3F sostituito in settima giornata da DBEI da 12F; a su a sua volta rimosso in 4/23 dopo tre mesi, in 10/23dopo 12 mesi e in 9/23 con protesi di Carey-Coons. Tali ultime protesi sono state rimosse dopo 6-12 mesi per via endoscopica

RISULTATI
In 23 dei 28 casi da noi trattati si è ottenuta, a distanza di un anno, la "restituzio ad integrum" della lesione iatrogena; nei 5 casi con clippaggio dell' epatocoledoco non è stato possibile accedere per via percutanea rendendosi necessaria il confezionamento dell'anastomosi bilio-digestiva.
I pazienti da noi tattati sono stati seguiti clinicamente, radiologicamete mediante ripetuti controlli colangiografici, e laboratoristicamente, riportando sempre buoni parametri epatici, ed iconografici.
Le complicanze da noi osservate sono:
1% emobilia grave,2% di colangite ,4% raccolta asessuale-biliare,8% sposizionamento del drenaggio, 0,5% di fistole bilio-cutanee, hanno beneficiato, a loro volta, di trattamenti mediante radiologia interventistica.

CONCLUSIONI
L'esperienza fin qui accumulata di 10 anni di trattamenti percutanei delle vie biliari, conferma la possibilità di trattare con successo la patologia delle vie biliari con tecniche percutanee transepatiche. In particolare nelle lesioni iatrogene post-colecistectomia laparoscopica, tali tecniche ben si adattano ad una risoluzione mini-invasiva.
L'esperienza ci consente di ritenere utile l'utilizzo di drenaggi chirurgici tipo Kehr che consentono, sia, di opacizzare le vie biliari non dilatate, per una più agevole cateterizzazione percutanea, sia di mantenere la pervietà del coledoco, rendendolo quindi valicabile col filo guida. Invece il posizionamento di clips metalliche possono occludere irrimediabilmente il coledoco rendendolo così inaccessibile.
Ribadiamo inoltre la necessità del ricorso alle tecniche percutanee in tempi brevi, riducendo così l'insorgenza di fenomeni reattivo-infiammatori che, rendendo la via biliare irregolare e friabile, possono rappresentare un ostacolo al superamento corretto col filo guida e conseguentemente alla sua idonea cicatrizzazione.
Le tecniche percutenee si sono rilevate molto utili anche nel trattamento delle stenosi biliari anche dopo il confezionemento dell'anastomosi con particolare riguardo anche agli altri 70 Pz da noi trattati per patologia benigna riferendoci sia alle stenosi cicatriziali, sia alla litiasi biliare associata alla stenosi dell'anastomosi, trattate mediante PTA, anche ripetute nel tempo.
Al contrario i Pz con stenosi neoplastica della via biliare hanno beneficiato del rilascio di protesi definitive e, ultimamente, di stent autoespandibili in nitinolo.Tali dispositivi non possono essere adoperati nelle lesioni benigne in quanto non rimuovibili anche se, esperimenti eseguiti nei cani, indicano questi ultimi come una eventuale futura proposta terapeutica anche nelle lesioni benigne (8).
Possiamo quindi affermare che nonostante il discreto incremento di complicanze biliari con l'avvento delle tecniche vidolaparoscopiche, il buon controllo delle stesse, nell'ambito di una equipe chirurgica-radiologica-gastroenterologica, ha ridotto notevolmente la morbilità e la mortalità perioperatoria effettiva, riportandola quindi alle migliori statistiche chirurgiche laparotomiche, a ciò si aggiunge favorevolmente anche il fattore esperienza che, per queste patologie è sicuramente superiore rispetto agli anni 80, sia per quanto riguarda la componente chirurgica, sia per quella radiologico-interventistica, che per quella endoscopica.
Viceversa la mancanza di un conforto radiologico interventistico ed endoscopico, nella struttura sanitaria dove esercita una unità operativa chirurgica in videolaparotomia, puo' rendere il controllo di eventuali imprevisti, molto difficoltoso, sia dal punto di vista strettamente clinico, che sotto il profilo medico-legale.


BIBLIOGRAFIA:

1. Salm R, Noldge G, Busher HP:Cholelitiasis-non surgical intervention.Definitive and combined use.Fortschr Med 1989 nov 10;107 (32):683-7.
2. Dirk J, Gouma MD: Bile duct injury: New aspects of diagnosis and treatments.Current Gastroenterology Reports 2001 3:273-274.
3. Chaudhary A, Chandra A, Negi SS, Sachdev A:Reperative surgery for postcholecystectomy bile duct iniury: Dig Surg 2002;19(1):22-27
4. Rossi M, Salvatori FM, Giglio L, Fanelli F, Cantisani V, Rossi P: Interventional radiology techniques in the treatment of complication due to videolaparoscopic cholecystectomy.Radiol. Med. (Torino) Apr;103(4):384-395.
5. Yamaner S, Bilsel Y, Bulut T, Bugra D, Buyukuncu Y,Akyuz A: Endoscopic diagnosis and management of complications following surgery for gallstones. Surg Enodosc 2002 Dec ;16 (12) :1685 -90.
6. Petzold V, Rosch T, Born P.:Combined endoscopic and percutaneous transhepatic approac in postsurgical bile duct occlusion.Dtsch Med Wochenschr 2001 oct 26;126(43):1197-2000.
7. Rossi P, Salvatori FM,Maccioni F, Santoro P,Gandini R, Martinucci A:Percutaneus treatment of benign biliary stenosis: biloplast and stenting.
   Radiol med (Torino)1989 nov; 78(5):505-13.
8. Gomez NA,Alvarez LR,Mite A,Andrade JP,Alavrez JL,Vergas P,Tomala NE,Vivas AF,Zapatier JA:Repair of bile duct injuries with Gore-Tex vascular grafts: experimental study in dogs. J Gastrointest Surg 2002 Jan-Feb; 6(1):116-20.
9. Montesano G,Bezzi C,Turano R,Callinaro L,Forte A, Bezzi M:Lesions of main bile duct:combined percutaneous-endoscopic treatment.
   Ann Ital Chir 1999 May-Jun; 70(3):421-4.
   
   
   

1) Paziente

FIG 1:
Lesione di II tipo in esiti di colecistectomia laparoscopica con drenaggio sottoepatico dx.
Si punge il ramo biliare periferico dell'emisistema di dx, realizzando esame colangiografico che dimostra stravaso di mdc a meno di 2 cm sotto la confluenza biliare e opacizzazione del drenaggio. Si valica il tratto interessato con guida idrofila posizionando DBEI da 8,3 F.


FIG2:
Il controllo colangiografico dopo una settimana dimostra il persistere della fistola biliare; si esegue sostituzione del DBEI.


FIG 3:
Dopo 15 gg dal primo trattamento si posiziona protesi di Carey-Coons; il drenaggio chirurgico sottoepatico viene rimosso.


FIG4:
Dopo 1 mese in controllo colangiografico esegiuto da un catererino di sicurezza, dimostra esclusione della fistola in assenza di dilatazione delle vie biliari intraepatiche e pervietà della protesi, che verrà rimossa successivamente per via endoscopica.




2) Paziente:

FIG1:
Lesione coinvolgente il carrefour (III tipo), in seguito a colecistectomia laparoscopica in Pz portatore di Kehr e drenaggio sottoepatico.
Si esegue doppio accesso percutaneo incannulando ambedue gli emisistemi, posizionando doppio DBEI da 8,3 F.


FIG2:
A distanza di un mese si procede alla sostituzione dei due DBEI con altrettanti da 12 F.


FIG3:
La settimama successiva si esegue bilioplastica a livello del carrefour con tecnica kissing-baloon, riposizionando poi i due DBEI.


FIG4:
A distanza di due mesi si posizionano due protesi di Carey-Coons da 12F che vengono rimosse per via endoscopica a distanza di circa 1 anno.